Приложение 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение 4
к Положению

Главе города Когалыма

__________________________________________

от _______________________________

__________________________________

(ФИО, занимаемая должность)

Заявление
о выкупе подарка

от "___" ____________ 20___ г.

Настоящим заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною в ходе

____________________________________________________________________________

        (указывается протокольное мероприятие, служебная командировка или

____________________________________________________________________________

   другое официальное мероприятие, в ходе которого был получен подарок, и дата)

___________________________________________________________________________

и переданный в управление по общим города Когалыма по акту приема-передачи подарка от "____" _______________ 20___ г. N __________

по стоимости, установленной в результате оценки подарка(ов) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, об оценочной деятельности.

N п/п	Наименование подарка	Характеристика подарка, его описание	Количество предметов
1.
2.
3.

___________                                      _______________________

 (подпись)                                          (расшифровка подписи)