Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилое помещение в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению администрацией
Заволжского муниципального района
Ивановской области муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

Кому: ________________________________________

_______________________________________________

(наименование уполномоченного органа

местного самоуправления)

От кого: ______________________________________

_______________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН

юридического лица, контактный телефон

_______________________________________________

электронная почта, почтовый адрес)

_______________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), данные документа,

_______________________________________________

удостоверяющего личность, контактный телефон,

адрес электронной почты,

_______________________________________________

адрес регистрации, данные уполномоченного

представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилое помещение в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу _____________________________

____________________________________________________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности __________________

_____________________________________________________________________

(для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ, удостоверяющий личность: вид документа паспорт, СНИЛС, ИНН, ОГРИП (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН)

Расположенного по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

(город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе, N дома, N корпуса, строения)

____________________________________________________________________

(N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое) (нужное подчеркнуть)

Подпись _____________________________________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________________________________________________