Приложение 1. Формы заявлений, согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей

Приложение 1
к постановлению
Администрации города Ялуторовска
от 8 ноября 2023 г. N 1043
"Об утверждении форм заявлений,
согласий на обработку персональных данных,
используемые при формировании в
электронном виде социальных
сертификатов на получение муниципальной
услуги "Реализация дополнительных
общеразвивающих программ" и реестра их
получателей, типовой формы договора об
образовании (об оказании муниципальных
услуг в социальной сфере)"

                                                                Форма N 1

          Заявление о зачислении на обучение по дополнительной

      общеразвивающей программе и получении социального сертификата

            (подаваемое законным представителем потребителя)

Я, _______________________________________________, прошу зачислить моего

         (Фамилия, имя отчество (при наличии)

ребенка  на  обучение   по   дополнительной   общеразвивающей   программе

_________________________________________________________________________

                        (наименование программы)

в ______________________________________________________________________.

                       (наименование организации)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ___________________________.

Дата рождения ребенка"___" ______________ ____________ г.

Номер СНИЛС ____________________________________________________________.

Адрес регистрации ребенка ______________________________________________.

Контактные данные ______________________________________________________.

                        (телефон и адрес электронной почты родителя

                                 (законного представителя)

    Настоящим    подтверждаю,    что    я  ознакомлен  (а)  с  Правилами

формирования  в  электронном  виде  социальных  сертификатов на получение

муниципальной    услуги    "Реализация    дополнительных  общеразвивающих

программ"   и  реестра  их  получателей  и  обязуюсь  соблюдать  все  без

исключения положения указанных Правил.

    Даю  информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в

реестр  потребителей  согласно  Правилам  формирования в электронном виде

социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной услуги "Реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ г.          _______________/___________________/

                                        (подпись)       (расшифровка)

Для отметок учреждения, принявшего заявление

		Заявление принял
Организация		Должность		Ф.И.О.
Подпись

                                                                Форма N 2

          Заявление о зачислении на обучение по дополнительной

      общеразвивающей программе и получении социального сертификата

                        (подаваемое потребителем)

Я, ________________________________________________, прошу зачислить меня

        (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

на     обучение     по     дополнительной    общеразвивающей    программе

_________________________________________________________________________

                        (наименование программы)

в ______________________________________________________________________.

                       (наименование организации)

Дата рождения "___" ______________ ____________ г.

Номер СНИЛС ____________________________________________________________.

Адрес регистрации ______________________________________________________.

Контактные данные ______________________________________________________.

                           (телефон и адрес электронной почты)

    Настоящим    подтверждаю,    что    я  ознакомлен  (а)  с  Правилами

формирования  в  электронном  виде  социальных  сертификатов на получение

муниципальной    услуги    "Реализация    дополнительных  общеразвивающих

программ"   и  реестра  их  получателей  и  обязуюсь  соблюдать  все  без

исключения положения указанных Правил.

    Даю  информированное согласие на включение сведений обо мне в реестр

потребителей    согласно    Правилам   формирования  в  электронном  виде

социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной услуги "Реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ г.          _______________/___________________/

                                        (подпись)       (расшифровка)

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация		Должность		Ф.И.О.
Подпись

                                                                 Форма N 3

    Согласие на обработку персональных данных ребенка при зачислении

        на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и

         формировании социального сертификата (даваемое законным

                       представителем потребителя)

Я, ______________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

________________________________________________________________________,

                (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

                (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) __________________________

________________________________________________________________________,

        (Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка - субъекта

                          персональных данных)

________________________________________________________________________,

   (номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи

                           и выдавшем органе)

________________________________________________________________________,

             (адрес ребенка - субъекта персональных данных)

для  реализации  прав и законных  интересов  ребенка  при  зачислении  на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального  сертификата  на  оказание  муниципальной услуги в социальной

сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих  программ"  и с целью

эффективной  организации персонифицированного учета детей, обучающихся по

дополнительным  общеобразовательным программам, даю согласие на обработку

следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

     -  вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер

и   дата  выдачи,  а  также  наименование  органа  и  код  подразделения,

выдавшего документ (при наличии);

     - дата рождения ребенка;

     -  данные  страхового  номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

ребенка;

     -    фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии)  родителя  (законного

представителя) ребенка;

     -   вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя)   ребенка,  его  серия,  номер  и  дата  выдачи,  а  также

наименование    органа  и  код  подразделения,  выдавшего  документ  (при

наличии);

     -  контактная  информация родителя (законного представителя) ребенка

(адрес электронной почты, телефон);

     -  данные  страхового  номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

родителя (законного представителя) ребенка;

     - данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Муниципальному  опорному  центру  дополнительного  образования детей

города    Ялуторовска,   а  также  всем  образовательным  организациям  и

индивидуальным  предпринимателям  -  исполнителям  муниципальной услуги в

социальной  сфере,  осуществляющим  обучение  на  основании  заключенного

договора  об  образовании  (об оказании муниципальной услуги в социальной

сфере    "Реализация    дополнительных    общеразвивающих    программ"  в

соответствии  с  социальным  сертификатом), даю дополнительно согласие на

обработку следующих персональных данных:

     - фотографической карточки обучающегося;

     -  о  ранее  полученном  образовании  обучающимся,  получаемом  ином

образовании обучающимся;

     - о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся;

     -  о  составе  семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или

ребенка,  оставшегося  без  попечения  родителей), статусе и материальном

положении  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса  семьи,  находящейся в

трудной  жизненной  ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья

(в    том    числе   при  наличии  сведения,  содержащиеся  в  заключении

психолого-медико-педагогической    комиссии,    медицинском   заключении,

справке,  подтверждающей  факт  установления инвалидности, индивидуальной

программе    реабилитации    или   абилитации  инвалида),  номере  полиса

обязательного    медицинского    страхования,    постановке   на  учет  в

образовательной    организации   и/или  органах  подразделения  по  делам

несовершеннолетних    (при  наличии),  включении  сведений  о  ребенке  в

региональный    информационный  ресурс  о  лицах,  проявивших  выдающиеся

способности    и   других  персональных  данных  обучающегося,  если  они

необходимы   для  эффективной  организации  обучения  по  образовательной

программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления    персональных   данных  муниципальному  опорному  центру

дополнительного  образования детей города Ялуторовска, исполнителям услуг

в  рамках  навигатора  дополнительного  образования  Тюменской  области -

автоматизированной  информационной  системы  "Электронное  дополнительное

образование",  на  срок  участия  ребенка  в системе персонифицированного

учета    и    персонифицированного   финансирования,  на  срок  получения

муниципальной   услуги  в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных

общеразвивающих    программ"   и  срок  хранения  документов  в  связи  с

нормативными требованиями.

     Согласие  на  включение  персональных  данных  ребенка  в  навигатор

дополнительного    образования  Тюменской  области  -  автоматизированную

информационную  систему  "Электронное  дополнительное образование" дается

на   срок  вплоть  до  достижения  ребенком  возраста  18  лет,  в  целях

использования  указанных персональных данных для реализации права ребенка

на    получение    и  реализацию  социального  сертификата  на  получение

муниципальной   услуги  в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных

общеразвивающих  программ"  такими  субъектами, как муниципальный опорный

центр  дополнительного  образования детей города Ялуторовска, исполнители

муниципальной услуги в социальной сфере.

     Даю  согласие  на  включение в навигатор дополнительного образования

Тюменской    области    -    автоматизированную   информационную  систему

"Электронное    дополнительное   образование"  для  дальнейшей  обработки

вышеуказанными  операторами  персональных  данных  следующих персональных

данных ребенка:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии);

     -  вид  документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата

выдачи,  а  также  наименование  органа  и  код  подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     - пол;

     - дата рождения;

     - место (адрес) проживания;

     - данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     -    фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии)  родителя  (законного

представителя);

     -   вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя),  его  серия,  номер  и  дата выдачи, а также наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     -  контактная  информация  родителя (законного представителя) (адрес

электронной почты, телефон);

     -  данные  страхового  номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

родителя (законного представителя).

Сведения об операторах персональных данных:

Муниципальный опорный  центр  дополнительного  образования  детей  города

Ялуторовска: ___________________________________________________________.

                             (наименование, адрес)

Организация     (индивидуальный     предприниматель),      осуществляющие

обучение: ______________________________________________________________.

                             (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ г.          _______________/___________________/

                                         подпись         расшифровка

                                                                Форма N 4

   Согласие на обработку персональных данных ребенка при зачислении на

   обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании

             социального сертификата (даваемое потребителем)

Я, ______________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

               (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

                         (адрес местожительства)

для  реализации  моих  прав  и  законных  интересов  при  зачислении   на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального  сертификата  на  оказание  муниципальной услуги в социальной

сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих  программ"  и с целью

эффективной  организации персонифицированного учета детей, обучающихся по

дополнительным  общеобразовательным программам, даю согласие на обработку

моих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии);

     -  вид  документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата

выдачи,  а  также  наименование  органа  и  код  подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     - дата рождения;

     - страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     - об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Муниципальному  опорному  центру  дополнительного  образования детей

города    Ялуторовска,   а  также  всем  образовательным  организациям  и

индивидуальным  предпринимателям  -  исполнителям  муниципальной услуги в

социальной  сфере,  осуществляющим  обучение  на  основании  заключенного

договора  об  образовании  (об оказании муниципальной услуги в социальной

сфере    "Реализация    дополнительных    общеразвивающих    программ"  в

соответствии  с  социальным  сертификатом), даю дополнительно согласие на

обработку следующих персональных данных:

     - фотографической карточки обучающегося;

     -  о  ранее  полученном  образовании  обучающимся,  получаемом  ином

образовании обучающимся;

     - о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся;

     -  о  составе  семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или

ребенка,  оставшегося  без  попечения  родителей), статусе и материальном

положении  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса  семьи,  находящейся в

трудной  жизненной  ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья

(в    том    числе   при  наличии  сведения,  содержащиеся  в  заключении

психолого-медико-педагогической    комиссии,    медицинском   заключении,

справке,  подтверждающей  факт  установления инвалидности, индивидуальной

программе    реабилитации    или   абилитации  инвалида),  номере  полиса

обязательного    медицинского    страхования,    постановке   на  учет  в

образовательной    организации   и/или  органах  подразделения  по  делам

несовершеннолетних    (при  наличии),  включении  сведений  о  ребенке  в

региональный    информационный  ресурс  о  лицах,  проявивших  выдающиеся

способности    и   других  персональных  данных  обучающегося,  если  они

необходимы   для  эффективной  организации  обучения  по  образовательной

программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления    персональных   данных  муниципальному  опорному  центру

дополнительного  образования детей города Ялуторовска, исполнителям услуг

в  рамках  навигатора  дополнительного  образования  Тюменской  области -

автоматизированной  информационной  системы  "Электронное  дополнительное

образование",  на срок моего участия в системе персонифицированного учета

и  персонифицированного  финансирования,  на срок получения муниципальной

услуги  в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных общеразвивающих

программ" и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие    на   включение  моих  персональных  данных  в  навигатор

дополнительного    образования  Тюменской  области  -  автоматизированную

информационную  систему  "Электронное  дополнительное образование" дается

на  срок вплоть до достижения мною возраста 18 лет, в целях использования

указанных  персональных  данных для реализации моего права на получение и

реализацию  социального  сертификата  на получение муниципальной услуги в

социальной  сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих программ"

такими   субъектами,  как  муниципальный  опорный  центр  дополнительного

образования  детей города Ялуторовска, исполнители муниципальной услуги в

социальной сфере.

     Даю  согласие  на  включение в навигатор дополнительного образования

Тюменской    области    -    автоматизированную   информационную  систему

"Электронное    дополнительное   образование"  для  дальнейшей  обработки

вышеуказанными операторами персональных данных моих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии);

     -  вид  документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата

выдачи,  а  также  наименование  органа  и  код  подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     - пол;

     - дата рождения;

     - место (адрес) проживания;

     - данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

Сведения об операторах персональных данных:

Муниципальный опорный  центр  дополнительного  образования  детей  города

Ялуторовска: ___________________________________________________________.

                             (наименование, адрес)

Организация      (индивидуальный     предприниматель),     осуществляющие

обучение: ______________________________________________________________.

                             (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ г.          _______________/___________________/

                                         подпись         расшифровка

                                                                Форма N 5

    Согласие на обработку персональных данных ребенка при зачислении

        на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и

  формировании социального сертификата без внесения таковых в навигатор  

     дополнительного образования Тюменской области автоматизированную

     информационную систему "Электронное дополнительное образование"

Я, _____________________________________________________________________,

 (Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

________________________________________________________________________,

                (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

                (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем)

________________________________________________________________________,

        (Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка - субъекта

                          персональных данных)

________________________________________________________________________,

   (номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи

                           и выдавшем органе)

________________________________________________________________________,

             (адрес ребенка - субъекта персональных данных)

для  реализации  прав и законных  интересов  ребенка  при  зачислении  на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального  сертификата  на  оказание  муниципальной услуги в социальной

сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих  программ"  и с целью

эффективной  организации персонифицированного учета детей, обучающихся по

дополнительным  общеобразовательным программам, даю согласие на обработку

следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

     -  вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер

и   дата  выдачи,  а  также  наименование  органа  и  код  подразделения,

выдавшего документ (при наличии);

     - дата рождения ребенка;

     - страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;

     -    фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии)  родителя  (законного

представителя) ребенка;

     -   вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя)   ребенка,  его  серия,  номер  и  дата  выдачи,  а  также

наименование    органа  и  код  подразделения,  выдавшего  документ  (при

наличии);

     -  контактная  информация родителя (законного представителя) ребенка

(адрес электронной почты, телефон);

     -  страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя

(законного представителя) ребенка;

     - об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Муниципальному  опорному  центру  дополнительного  образования детей

города    Ялуторовска,   а  также  всем  образовательным  организациям  и

индивидуальным  предпринимателям  -  исполнителям  муниципальной услуги в

социальной    сфере,    осуществляющим   обучение  ребенка  на  основании

заключенного  договора об образовании (об оказании муниципальной услуги в

социальной  сфере  "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" в

соответствии  с  социальным  сертификатом), даю дополнительно согласие на

обработку следующих персональных данных:

     - фотографической карточки обучающегося;

     -  о  ранее  полученном  образовании  обучающимся,  получаемом  ином

образовании обучающимся;

     - о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся;

     -  о  составе  семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или

ребенка,  оставшегося  без  попечения  родителей), статусе и материальном

положении  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса  семьи,  находящейся в

трудной  жизненной  ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья

(в    том    числе   при  наличии  сведения,  содержащиеся  в  заключении

психолого-медико-педагогической    комиссии,    медицинском   заключении,

справке,  подтверждающей  факт  установления инвалидности, индивидуальной

программе    реабилитации    или   абилитации  инвалида),  номере  полиса

обязательного    медицинского    страхования,    постановке   на  учет  в

образовательной    организации   и/или  органах  подразделения  по  делам

несовершеннолетних    (при  наличии),  включении  сведений  о  ребенке  в

государственный  информационный  ресурс  о  лицах,  проявивших выдающиеся

способности    и   других  персональных  данных  обучающегося,  если  они

необходимы   для  эффективной  организации  обучения  по  образовательной

программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

     В    навигатор   дополнительного  образования  Тюменской  области  -

автоматизированную  информационную  систему  "Электронное  дополнительное

образование"   для  дальнейшего  использования  операторами  персональных

данных включаются исключительно данные о дате рождения ребенка.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления    персональных   данных  муниципальному  опорному  центру

дополнительного  образования детей города Ялуторовска, исполнителям услуг

в  рамках  навигатора  дополнительного  образования  Тюменской  области -

автоматизированной  информационной  системы  "Электронное  дополнительное

образование",  на срок моего участия в системе персонифицированного учета

и  персонифицированного  финансирования,  на срок получения муниципальной

услуги  в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных общеразвивающих

программ" и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных ребенка дается на срок

вплоть  до  достижения  ребенком  возраста  18 лет, в целях использования

указанных  персональных  данных для реализации права ребенка на получение

и  реализацию социального сертификата на получение муниципальной услуги в

социальной  сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих программ"

такими   субъектами,  как  муниципальный  опорный  центр  дополнительного

образования  детей города Ялуторовска, исполнители муниципальной услуги в

социальной сфере.

Сведения об операторах персональных данных:

Муниципальный опорный  центр  дополнительного  образования  детей  города

Ялуторовска: ___________________________________________________________.

                             (наименование, адрес)

Организация      (индивидуальный     предприниматель),     осуществляющие

обучение: ______________________________________________________________.

                             (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ г.          _______________/___________________/

                                         подпись         расшифровка

                                                                Форма N 6

 Согласие на обработку персональных данных при зачислении на обучение по 

   дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального   

 сертификата без внесения таковых в навигатор дополнительного образования

        Тюменской области автоматизированную информационную систему

     "Электронное дополнительное образование" (даваемое потребителем)    

Я, _____________________________________________________________________,

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

                (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

                         (адрес местожительства)

для  реализации  моих  прав  и  законных  интересов  при  зачислении   на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального  сертификата  на  оказание  муниципальной услуги в социальной

сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих  программ"  и с целью

эффективной  организации персонифицированного учета детей, обучающихся по

дополнительным  общеобразовательным программам, даю согласие на обработку

персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии);

     -  вид  документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата

выдачи,  а  также  наименование  органа  и  код  подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     - дата рождения;

     - страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     - об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Муниципальному  опорному  центру  дополнительного  образования детей

города    Ялуторовска,   а  также  всем  образовательным  организациям  и

индивидуальным  предпринимателям  -  исполнителям  муниципальной услуги в

социальной  сфере,  осуществляющим  обучение  на  основании  заключенного

договора  об  образовании  (об оказании муниципальной услуги в социальной

сфере    "Реализация    дополнительных    общеразвивающих    программ"  в

соответствии  с  социальным  сертификатом), даю дополнительно согласие на

обработку следующих персональных данных:

     - фотографической карточки обучающегося;

     -  о  ранее  полученном  образовании  обучающимся,  получаемом  ином

образовании обучающимся;

     - о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся;

     -  о  составе  семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или

ребенка,  оставшегося  без  попечения  родителей), статусе и материальном

положении  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса  семьи,  находящейся в

трудной  жизненной  ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья

(в    том    числе   при  наличии  сведения,  содержащиеся  в  заключении

психолого-медико-педагогической    комиссии,    медицинском   заключении,

справке,  подтверждающей  факт  установления инвалидности, индивидуальной

программе    реабилитации    или   абилитации  инвалида),  номере  полиса

обязательного    медицинского    страхования,    постановке   на  учет  в

образовательной    организации   и/или  органах  подразделения  по  делам

несовершеннолетних    (при  наличии),  включении  сведений  о  ребенке  в

государственный  информационный  ресурс  о  лицах,  проявивших выдающиеся

способности    и   других  персональных  данных  обучающегося,  если  они

необходимы   для  эффективной  организации  обучения  по  образовательной

программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

     В    навигатор   дополнительного  образования  Тюменской  области  -

автоматизированную  информационную  систему  "Электронное  дополнительное

образование"  с  моего согласия для дальнейшего использования операторами

персональных данных включаются исключительно данные о дате рождения.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления    персональных   данных  муниципальному  опорному  центру

дополнительного  образования детей города Ялуторовска, исполнителям услуг

навигатора    дополнительного    образования    Тюменской    области    -

автоматизированной  информационной  системы  "Электронное  дополнительное

образование",  на  срок  участия  в  системе персонифицированного учета и

персонифицированного  финансирования,  на  срок  получения  муниципальной

услуги  в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных общеразвивающих

программ" и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие  на  обработку персональных данных дается на срок вплоть до

достижения   мною  возраста  18  лет,  в  целях  использования  указанных

персональных  данных для реализации моего права на получение и реализацию

социального  сертификата  на  получение муниципальной услуги в социальной

сфере    "Реализация   дополнительных  общеразвивающих  программ"  такими

субъектами,  как  муниципальный опорный центр дополнительного образования

детей  города  Ялуторовска, исполнители муниципальной услуги в социальной

сфере.

Сведения об операторах персональных данных:

Муниципальный опорный  центр  дополнительного  образования  детей  города

Ялуторовска: ___________________________________________________________.

                             (наименование, адрес)

Организация      (индивидуальный     предприниматель),     осуществляющие

обучение: ______________________________________________________________.

                             (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ г.          _______________/___________________/

                                         подпись         расшифровка

                                                                Форма N 7

         Заявление об изменении сведений, содержащихся в реестре

        получателей социального сертификата (подаваемое законным

                       представителем потребителя)

Я, _____________________________________________________________________,

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

являющийся (щаяся) родителем (законным представителем):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________

________________________________________________________________________.

Дата рождения ребенка "___" ________ ___________ г.

Номер СНИЛС ____________________________________________________________.

     Прошу    изменить    следующие    включенные  в  реестр  получателей

социального  сертификата  сведения о моем ребенке, являющемся получателем

социального сертификата:

_________________________________________________________________________

              (указываются сведения, подлежащие изменению)

_________________________________________________________________________

Причиной изменения указанных выше сведений является

_________________________________________________________________________

           (указываются причины изменения сведений, например:

                       получение/замена паспорта)

    Настоящим    подтверждаю,    что    я  ознакомлен  (а)  с  Правилами

формирования  в  электронном  виде  социальных  сертификатов на получение

муниципальной    услуги    "Реализация    дополнительных  общеразвивающих

программ"   и  реестра  их  получателей  и  обязуюсь  соблюдать  все  без

исключения положения указанных Правил.

    Даю  информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в

реестр  потребителей  согласно  Правилам  формирования в электронном виде

социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной услуги "Реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ г.          _______________/___________________/

                                         подпись         расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

		Заявление принял
Организация		Должность		Ф.И.О.
Подпись

                                                                Форма N 8

         Заявление об изменении сведений, содержащихся в реестре

      получателей социального сертификата (подаваемое потребителем)

Я, _____________________________________________________________________,

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения "___" _________ ___________ г.

Номер СНИЛС ____________________________________________________________.

Прошу  изменить  следующие  включенные в реестр  получателей  социального

сертификата сведения:

_________________________________________________________________________

              (указываются сведения, подлежащие изменению)

Причиной изменения указанных выше сведений является

_________________________________________________________________________

           (указываются причины изменения сведений, например:

                       получение/замена паспорта)

    Настоящим    подтверждаю,    что    я  ознакомлен  (а)  с  Правилами

формирования  в  электронном  виде  социальных  сертификатов на получение

муниципальной    услуги    "Реализация    дополнительных  общеразвивающих

программ"   и  реестра  их  получателей  и  обязуюсь  соблюдать  все  без

исключения положения указанных Правил.

    Даю    информированное  согласие  на  включение  сведений  в  реестр

потребителей    согласно    Правилам   формирования  в  электронном  виде

социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной услуги "Реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ г.          _______________/___________________/

                                         подпись         расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

		Заявление принял
Организация		Должность		Ф.И.О.
Подпись

                                                                Форма N 9

   Заявление об исключении сведений из реестра получателей социального   

       сертификата (подаваемое законным представителем потребителя)      

Я, __________________________________________________, являющийся (щаяся)

         (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

родителем (законным представителем):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________

________________________________________________________________________.

Дата рождения ребенка "____" ___________ _______ г.

Номер СНИЛС ____________________________________________________________.

Прошу   исключить   сведения о моем   ребенке,   являющемся   получателем

социального сертификата, из реестра получателей социального сертификата.

    Настоящим    подтверждаю,    что    я  ознакомлен  (а)  с  Правилами

формирования  в  электронном  виде  социальных  сертификатов на получение

муниципальной    услуги    "Реализация    дополнительных  общеразвивающих

программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ г.          _______________/___________________/

                                         подпись         расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

		Заявление принял
Организация		Должность		Ф.И.О.
Подпись

                                                               Форма N 10

         Заявление об исключении сведений из реестра получателей

            социального сертификата (подаваемое потребителем)

Я, _____________________________________________________________________,

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения "____" ___________ _______ г.

Номер СНИЛС ____________________________________________________________.

Прошу  исключить  сведения  обо  мне  из  реестра получателей социального

сертификата.

    Настоящим    подтверждаю,    что    я  ознакомлен  (а)  с  Правилами

формирования  в  электронном  виде  социальных  сертификатов на получение

муниципальной    услуги    "Реализация    дополнительных  общеразвивающих

программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ г.          _______________/___________________/

                                         подпись         расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

		Заявление принял
Организация		Должность		Ф.И.О.
Подпись