Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации города Ялуторовска Тюменской области от 8 ноября 2023 г. N 1043 "Об утверждении форм заявлений, согласий на обработку персональных данных, используемых при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей, типовой формы договора об образовании (об оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным сертификатом)"
- Приложение 1. Формы заявлений, согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей
Приложение 1. Формы заявлений, согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей
Приложение 1
к постановлению
Администрации города Ялуторовска
от 8 ноября 2023 г. N 1043
"Об утверждении форм заявлений,
согласий на обработку персональных данных,
используемые при формировании в
электронном виде социальных
сертификатов на получение муниципальной
услуги "Реализация дополнительных
общеразвивающих программ" и реестра их
получателей, типовой формы договора об
образовании (об оказании муниципальных
услуг в социальной сфере)"
Форма N 1
Заявление о зачислении на обучение по дополнительной
общеразвивающей программе и получении социального сертификата
(подаваемое законным представителем потребителя)
Я, _______________________________________________, прошу зачислить моего
(Фамилия, имя отчество (при наличии)
ребенка на обучение по дополнительной общеразвивающей программе
_________________________________________________________________________
(наименование программы)
в ______________________________________________________________________.
(наименование организации)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ___________________________.
Дата рождения ребенка"___" ______________ ____________ г.
Номер СНИЛС ____________________________________________________________.
Адрес регистрации ребенка ______________________________________________.
Контактные данные ______________________________________________________.
(телефон и адрес электронной почты родителя
(законного представителя)
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20__ г. _______________/___________________/
(подпись) (расшифровка)
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
|
|
Заявление принял
|
|
|
|
Организация |
|
Должность |
|
Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 2
Заявление о зачислении на обучение по дополнительной
общеразвивающей программе и получении социального сертификата
(подаваемое потребителем)
Я, ________________________________________________, прошу зачислить меня
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
на обучение по дополнительной общеразвивающей программе
_________________________________________________________________________
(наименование программы)
в ______________________________________________________________________.
(наименование организации)
Дата рождения "___" ______________ ____________ г.
Номер СНИЛС ____________________________________________________________.
Адрес регистрации ______________________________________________________.
Контактные данные ______________________________________________________.
(телефон и адрес электронной почты)
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20__ г. _______________/___________________/
(подпись) (расшифровка)
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
Заявление принял
|
|
|
|
|
|
Организация |
|
Должность |
|
Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 3
Согласие на обработку персональных данных ребенка при зачислении
на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и
формировании социального сертификата (даваемое законным
представителем потребителя)
Я, ______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
________________________________________________________________________,
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем) __________________________
________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка - субъекта
персональных данных)
________________________________________________________________________,
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи
и выдавшем органе)
________________________________________________________________________,
(адрес ребенка - субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание муниципальной услуги в социальной
сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и с целью
эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся по
дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку
следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;
- вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер
и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ (при наличии);
- дата рождения ребенка;
- данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
ребенка;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного
представителя) ребенка;
- вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также
наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при
наличии);
- контактная информация родителя (законного представителя) ребенка
(адрес электронной почты, телефон);
- данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя) ребенка;
- данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Муниципальному опорному центру дополнительного образования детей
города Ялуторовска, а также всем образовательным организациям и
индивидуальным предпринимателям - исполнителям муниципальной услуги в
социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного
договора об образовании (об оказании муниципальной услуги в социальной
сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" в
соответствии с социальным сертификатом), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
- фотографической карточки обучающегося;
- о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином
образовании обучающимся;
- о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся;
- о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или
ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном
положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в
трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья
(в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении
психолого-медико-педагогической комиссии, медицинском заключении,
справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной
программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса
обязательного медицинского страхования, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах подразделения по делам
несовершеннолетних (при наличии), включении сведений о ребенке в
региональный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся
способности и других персональных данных обучающегося, если они
необходимы для эффективной организации обучения по образовательной
программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных муниципальному опорному центру
дополнительного образования детей города Ялуторовска, исполнителям услуг
в рамках навигатора дополнительного образования Тюменской области -
автоматизированной информационной системы "Электронное дополнительное
образование", на срок участия ребенка в системе персонифицированного
учета и персонифицированного финансирования, на срок получения
муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных
общеразвивающих программ" и срок хранения документов в связи с
нормативными требованиями.
Согласие на включение персональных данных ребенка в навигатор
дополнительного образования Тюменской области - автоматизированную
информационную систему "Электронное дополнительное образование" дается
на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях
использования указанных персональных данных для реализации права ребенка
на получение и реализацию социального сертификата на получение
муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных
общеразвивающих программ" такими субъектами, как муниципальный опорный
центр дополнительного образования детей города Ялуторовска, исполнители
муниципальной услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в навигатор дополнительного образования
Тюменской области - автоматизированную информационную систему
"Электронное дополнительное образование" для дальнейшей обработки
вышеуказанными операторами персональных данных следующих персональных
данных ребенка:
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
- пол;
- дата рождения;
- место (адрес) проживания;
- данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
- фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного
представителя);
- вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование
органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
- контактная информация родителя (законного представителя) (адрес
электронной почты, телефон);
- данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя).
Сведения об операторах персональных данных:
Муниципальный опорный центр дополнительного образования детей города
Ялуторовска: ___________________________________________________________.
(наименование, адрес)
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие
обучение: ______________________________________________________________.
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"____" ____________ 20__ г. _______________/___________________/
подпись расшифровка
Форма N 4
Согласие на обработку персональных данных ребенка при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата (даваемое потребителем)
Я, ______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
________________________________________________________________________,
(адрес местожительства)
для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание муниципальной услуги в социальной
сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и с целью
эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся по
дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку
моих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
- дата рождения;
- страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
- об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Муниципальному опорному центру дополнительного образования детей
города Ялуторовска, а также всем образовательным организациям и
индивидуальным предпринимателям - исполнителям муниципальной услуги в
социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного
договора об образовании (об оказании муниципальной услуги в социальной
сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" в
соответствии с социальным сертификатом), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
- фотографической карточки обучающегося;
- о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином
образовании обучающимся;
- о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся;
- о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или
ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном
положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в
трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья
(в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении
психолого-медико-педагогической комиссии, медицинском заключении,
справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной
программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса
обязательного медицинского страхования, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах подразделения по делам
несовершеннолетних (при наличии), включении сведений о ребенке в
региональный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся
способности и других персональных данных обучающегося, если они
необходимы для эффективной организации обучения по образовательной
программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных муниципальному опорному центру
дополнительного образования детей города Ялуторовска, исполнителям услуг
в рамках навигатора дополнительного образования Тюменской области -
автоматизированной информационной системы "Электронное дополнительное
образование", на срок моего участия в системе персонифицированного учета
и персонифицированного финансирования, на срок получения муниципальной
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение моих персональных данных в навигатор
дополнительного образования Тюменской области - автоматизированную
информационную систему "Электронное дополнительное образование" дается
на срок вплоть до достижения мною возраста 18 лет, в целях использования
указанных персональных данных для реализации моего права на получение и
реализацию социального сертификата на получение муниципальной услуги в
социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ"
такими субъектами, как муниципальный опорный центр дополнительного
образования детей города Ялуторовска, исполнители муниципальной услуги в
социальной сфере.
Даю согласие на включение в навигатор дополнительного образования
Тюменской области - автоматизированную информационную систему
"Электронное дополнительное образование" для дальнейшей обработки
вышеуказанными операторами персональных данных моих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
- пол;
- дата рождения;
- место (адрес) проживания;
- данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
Сведения об операторах персональных данных:
Муниципальный опорный центр дополнительного образования детей города
Ялуторовска: ___________________________________________________________.
(наименование, адрес)
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие
обучение: ______________________________________________________________.
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"____" ____________ 20__ г. _______________/___________________/
подпись расшифровка
Форма N 5
Согласие на обработку персональных данных ребенка при зачислении
на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и
формировании социального сертификата без внесения таковых в навигатор
дополнительного образования Тюменской области автоматизированную
информационную систему "Электронное дополнительное образование"
Я, _____________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
________________________________________________________________________,
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем)
________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка - субъекта
персональных данных)
________________________________________________________________________,
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи
и выдавшем органе)
________________________________________________________________________,
(адрес ребенка - субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание муниципальной услуги в социальной
сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и с целью
эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся по
дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку
следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;
- вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер
и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ (при наличии);
- дата рождения ребенка;
- страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного
представителя) ребенка;
- вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также
наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при
наличии);
- контактная информация родителя (законного представителя) ребенка
(адрес электронной почты, телефон);
- страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя
(законного представителя) ребенка;
- об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Муниципальному опорному центру дополнительного образования детей
города Ялуторовска, а также всем образовательным организациям и
индивидуальным предпринимателям - исполнителям муниципальной услуги в
социальной сфере, осуществляющим обучение ребенка на основании
заключенного договора об образовании (об оказании муниципальной услуги в
социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" в
соответствии с социальным сертификатом), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
- фотографической карточки обучающегося;
- о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином
образовании обучающимся;
- о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся;
- о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или
ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном
положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в
трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья
(в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении
психолого-медико-педагогической комиссии, медицинском заключении,
справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной
программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса
обязательного медицинского страхования, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах подразделения по делам
несовершеннолетних (при наличии), включении сведений о ребенке в
государственный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся
способности и других персональных данных обучающегося, если они
необходимы для эффективной организации обучения по образовательной
программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
В навигатор дополнительного образования Тюменской области -
автоматизированную информационную систему "Электронное дополнительное
образование" для дальнейшего использования операторами персональных
данных включаются исключительно данные о дате рождения ребенка.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных муниципальному опорному центру
дополнительного образования детей города Ялуторовска, исполнителям услуг
в рамках навигатора дополнительного образования Тюменской области -
автоматизированной информационной системы "Электронное дополнительное
образование", на срок моего участия в системе персонифицированного учета
и персонифицированного финансирования, на срок получения муниципальной
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на обработку персональных данных ребенка дается на срок
вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования
указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение
и реализацию социального сертификата на получение муниципальной услуги в
социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ"
такими субъектами, как муниципальный опорный центр дополнительного
образования детей города Ялуторовска, исполнители муниципальной услуги в
социальной сфере.
Сведения об операторах персональных данных:
Муниципальный опорный центр дополнительного образования детей города
Ялуторовска: ___________________________________________________________.
(наименование, адрес)
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие
обучение: ______________________________________________________________.
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"____" ____________ 20__ г. _______________/___________________/
подпись расшифровка
Форма N 6
Согласие на обработку персональных данных при зачислении на обучение по
дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального
сертификата без внесения таковых в навигатор дополнительного образования
Тюменской области автоматизированную информационную систему
"Электронное дополнительное образование" (даваемое потребителем)
Я, _____________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
________________________________________________________________________,
(адрес местожительства)
для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание муниципальной услуги в социальной
сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и с целью
эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся по
дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку
персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
- дата рождения;
- страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
- об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Муниципальному опорному центру дополнительного образования детей
города Ялуторовска, а также всем образовательным организациям и
индивидуальным предпринимателям - исполнителям муниципальной услуги в
социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного
договора об образовании (об оказании муниципальной услуги в социальной
сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" в
соответствии с социальным сертификатом), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
- фотографической карточки обучающегося;
- о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином
образовании обучающимся;
- о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся;
- о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или
ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном
положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в
трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья
(в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении
психолого-медико-педагогической комиссии, медицинском заключении,
справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной
программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса
обязательного медицинского страхования, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах подразделения по делам
несовершеннолетних (при наличии), включении сведений о ребенке в
государственный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся
способности и других персональных данных обучающегося, если они
необходимы для эффективной организации обучения по образовательной
программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
В навигатор дополнительного образования Тюменской области -
автоматизированную информационную систему "Электронное дополнительное
образование" с моего согласия для дальнейшего использования операторами
персональных данных включаются исключительно данные о дате рождения.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных муниципальному опорному центру
дополнительного образования детей города Ялуторовска, исполнителям услуг
навигатора дополнительного образования Тюменской области -
автоматизированной информационной системы "Электронное дополнительное
образование", на срок участия в системе персонифицированного учета и
персонифицированного финансирования, на срок получения муниципальной
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на обработку персональных данных дается на срок вплоть до
достижения мною возраста 18 лет, в целях использования указанных
персональных данных для реализации моего права на получение и реализацию
социального сертификата на получение муниципальной услуги в социальной
сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" такими
субъектами, как муниципальный опорный центр дополнительного образования
детей города Ялуторовска, исполнители муниципальной услуги в социальной
сфере.
Сведения об операторах персональных данных:
Муниципальный опорный центр дополнительного образования детей города
Ялуторовска: ___________________________________________________________.
(наименование, адрес)
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие
обучение: ______________________________________________________________.
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"____" ____________ 20__ г. _______________/___________________/
подпись расшифровка
Форма N 7
Заявление об изменении сведений, содержащихся в реестре
получателей социального сертификата (подаваемое законным
представителем потребителя)
Я, _____________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
являющийся (щаяся) родителем (законным представителем):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________
________________________________________________________________________.
Дата рождения ребенка "___" ________ ___________ г.
Номер СНИЛС ____________________________________________________________.
Прошу изменить следующие включенные в реестр получателей
социального сертификата сведения о моем ребенке, являющемся получателем
социального сертификата:
_________________________________________________________________________
(указываются сведения, подлежащие изменению)
_________________________________________________________________________
Причиной изменения указанных выше сведений является
_________________________________________________________________________
(указываются причины изменения сведений, например:
получение/замена паспорта)
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20__ г. _______________/___________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
|
|
Заявление принял
|
|
|
|
Организация |
|
Должность |
|
Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 8
Заявление об изменении сведений, содержащихся в реестре
получателей социального сертификата (подаваемое потребителем)
Я, _____________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения "___" _________ ___________ г.
Номер СНИЛС ____________________________________________________________.
Прошу изменить следующие включенные в реестр получателей социального
сертификата сведения:
_________________________________________________________________________
(указываются сведения, подлежащие изменению)
Причиной изменения указанных выше сведений является
_________________________________________________________________________
(указываются причины изменения сведений, например:
получение/замена паспорта)
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20__ г. _______________/___________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
|
|
Заявление принял
|
|
|
|
Организация |
|
Должность |
|
Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 9
Заявление об исключении сведений из реестра получателей социального
сертификата (подаваемое законным представителем потребителя)
Я, __________________________________________________, являющийся (щаяся)
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
родителем (законным представителем):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________
________________________________________________________________________.
Дата рождения ребенка "____" ___________ _______ г.
Номер СНИЛС ____________________________________________________________.
Прошу исключить сведения о моем ребенке, являющемся получателем
социального сертификата, из реестра получателей социального сертификата.
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20__ г. _______________/___________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
|
|
Заявление принял
|
|
|
|
Организация |
|
Должность |
|
Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 10
Заявление об исключении сведений из реестра получателей
социального сертификата (подаваемое потребителем)
Я, _____________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения "____" ___________ _______ г.
Номер СНИЛС ____________________________________________________________.
Прошу исключить сведения обо мне из реестра получателей социального
сертификата.
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20__ г. _______________/___________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
|
|
|
Заявление принял
|
|
|
|
Организация |
|
Должность |
|
Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|