Приложение

Приложение к постановлению
Правительства Ивановской области
от 09.11.2023 N 537-п

Приложение 1 к Порядку организации
деятельности приютов для животных
на территории Ивановской области

(форма)

Карточка учета
животного N _________________________
(регистрационный номер)

________________________________________________________________

(наименование приюта для животных)

Отлов (поступление)
Дата отлова (поступления) "___" __________ 20__ г. Адрес места отлова _________________________________________________________ Способ обездвиживания _____________________________________________________ Вид животного ___________________ Порода __________________________
Пол животного ___________________ Возраст (примерный) ______________ Масса животного _________________ Высота животного в холке __________ Окрас животного __________________	Место для фотографии животного
Особые приметы ___________________________________________________________ Обнаруженные признаки владельца ___________________________________________ Заявитель __________________________________________________________________________ (данные юридического лица/ФИО, адрес фактического проживания, телефон)
Данные и подписи представителя исполнителя отлова: ____________________________________________________ (____________________)
Первичный осмотр Дата проведения первичного осмотра "___" __________ 20__ г.
Ветеринарный специалист ___________________________________________________ Результаты ________________________________________________________________ Обнаруженные дополнительные признаки владельца ____________________________
		(чип, татуировка)
Ветеринарная помощь (при необходимости) ____________________________________ __________________________________________________________________________ Рекомендации _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Освидетельствование на предмет наличия (отсутствия) у животного немотивированной агрессивности
Дата проведения освидетельствования "___" __________ 20__ г.
Ветеринарный специалист ___________________________________________________ Кинолог (зоопсихолог) ______________________________________________________ Рекомендации _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Клинический осмотр по результатам карантинирования
Дата проведения клинического осмотра "___" __________ 20__ г.
Ветеринарный специалист ___________________________________________________ Рекомендации _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Стерилизация и маркирование
Дата проведения стерилизации/кастрации "___" __________ 20__ г. Способ проведения стерилизации/кастрации ___________________________________
Ветеринарный специалист __________________________________________________ Присвоенный идентификационный номер _____________________________________ (номер бирки)
Вакцинация
Дата проведения вакцинации против бешенства "___" __________ 20__ г.
Вакцина ________________ Серия N ________________ Годен до __________________ Ветеринарный специалист ___________________________________________________
Выбытие животного
В случае возврата животного в прежнюю среду обитания: Дата возврата в прежнюю среду обитания "___" __________ 20__ г. Адрес возврата животного ___________________________________________________ Данные и подписи представителей исполнителя ____________________________________________________ (____________________)
В случае возврата животного его владельцу, передачи животного новому владельцу: Акт передачи животного N ____ от "___" __________ 20__ г. Номер микрочипа _____________________________ (при передаче новому владельцу) Лицо, принявшее животное, __________________________________________________________________________ (ФИО, наименование организации) Адрес лица, принявшего животное, ___________________________________________ Лицо, принявшее животное, _________________________________________________
Умерщвление (эвтаназия)
Дата умерщвления (эвтаназии) "___" __________ 20__ г. Акт эвтаназии животного N ____ от "___" ________ 20__ г. Акт утилизации (уничтожения) трупа животного N ____ от "___" ________ 20__ г.
Представитель приюта для животных ____________________________________