Приложение 1

Приложение 1
к решению
Совета Заполярного района
9 ноября 2023 года N 283-р

"Приложение 1
к Положению о помощнике депутата
Совета Заполярного района

                                                                    Главе

                                                       Заполярного района

                                                   ______________________

                                                                    (ФИО)

                                Заявление

     Прошу зарегистрировать меня помощником депутата Совета  Заполярного

района по избирательному округу ________________________________________

                                   (название избирательного округа)

________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество депутата)

     Сведения о себе:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Образование (специальность, квалификация, ученое звание) ________________

Место работы, должность, телефон ________________________________________

Паспорт: серия ______ N _____ выдан "__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего паспорт)

     С  Положением  о  помощнике  депутата  Совета   Заполярного   района

ознакомлен и обязуюсь соблюдать его.

     Приложение:

     - фотография 3 x 4 см - 1 шт.;

     - копия страниц паспорта: 2, 3, 5-7 (раздел "место жительства").

                                       _____________  ___________________

                                         (подпись)           (ФИО)

"__" ________________ 20__ г.

     Прошу назначить моим помощником ____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество помощника)

Депутат

Совета Заполярного района       _____________     _______________________

                                  (подпись)                (ФИО)

"__" ____________ 20__ г.".