Приложение 3. Заявка на участие в отборе кандидатов на поощрение знаком общественного поощрения "Лидер территориального общественного самоуправления в Иркутской области"

Приложение 3
к Положению о знаке
общественного поощрения
"Лидер территориального
общественного самоуправления
в Иркутской области"

                            Заявка

     на участие в отборе кандидатов на поощрение знаком

   общественного поощрения "Лидер территориального общественного

             самоуправления в Иркутской области"

              (все поля обязательны к заполнению)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) кандидата
2. Дата рождения кандидата
3. Адрес кандидата (регистрации, фактический)
4. Наименование территориального общественного самоуправления (далее - ТОС), участником которого является кандидат
5. Адрес местонахождения ТОС
6. Характер деятельности кандидата (председатель либо активист ТОС)
7. Срок осуществления социально значимой общественной деятельности кандидата в интересах развития ТОС на соответствующей территории Иркутской области
8. Контактные телефоны кандидата, инициатора соответственно
9. Адреса электронной почты кандидата, инициатора соответственно
10. Краткое описание достижений и заслуг кандидата
11. Ссылки на официальные группы ТОС в социальных сетях (при наличии)
12. Ссылки на средства массовой информации, сайты в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет", на которых размещены материалы о реализации проектов ТОС, видеофайлы, фотогалереи и т.д. (при наличии)

     Полноту  и  достоверность информации, указанной в настоящей заявке и

прилагаемых к ней документах, гарантирую.

_____________________________ _____________ _____________________________

   Наименование органа ТОС       подпись         фамилия, инициалы

(объединения ТОС), должность

"___" _________ 20____ г.