Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 9 ноября 2023 года N 987-пп

"Приложение 3
к Положению о предоставлении
компенсации расходов на прохождение
медицинского освидетельствования для
получения документов, подтверждающих
временное проживание на территории
Иркутской области, участникам
Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, имеющим
одного и более детей, и членам их семей

                                     В областное государственное казенное

                                     учреждение "Кадровый центр Иркутской

                                     области"

                                     от    участника      Государственной

                                     программы по   оказанию   содействия

                                     добровольному      переселению     в

                                     Российскую                 Федерацию

                                     соотечественников,   проживающих  за

                                     рубежом (члена семьи),

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии)

                                     зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     адрес электронной почты: __________,

                                     контактный телефон: _______________.

                                  Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N _________, выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

            (дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

в  соответствии  с  пунктом  4 статьи  9 Федерального закона от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"  (далее  -  Федеральный  закон

N 152-ФЗ)  в  целях  получения  компенсации   расходов   на   прохождение

медицинского освидетельствования для получения документов, подтверждающих

временное  проживание  на  территории  Иркутской  области,  даю  согласие

областному  государственному   казенному   учреждению     "Кадровый центр

Иркутской области", расположенному по адресу:  г. Иркутск,  ул. Киевская,

д. 1, ___________________________________________________________________

                             (наименование филиала)

филиалу   областного  государственного  казенного   учреждения  "Кадровый

центр Иркутской области", расположенному по  адресу: ____________________

_______________________________________ (далее - Операторы), на обработку

моих персональных данных, а именно:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) дата и место рождения;

     3) гражданство (подданство);

     4) данные паспорта или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

заявителя;

     5) сведения о регистрации актов гражданского состояния;

     6) адрес  места  жительства  (адрес  и  дата  регистрации   по месту

жительства, месту пребывания, адрес фактического места жительства);

     7) контактный телефон;

     8) почтовый адрес;

     9) адрес электронной почты;

     10)  результаты  медицинского  освидетельствования  на   наличие или

отсутствие факта  употребления  наркотических  средств  или  психотропных

веществ  без   назначения   врача   либо   новых     потенциально опасных

психоактивных веществ, инфекционных заболеваний, представляющих опасность

для окружающих,  предусмотренных  перечнем,  утверждаемым  уполномоченным

Правительством Российской Федерации  федеральным  органом  исполнительной

власти,  и  заболевания,  вызываемого  вирусом  иммунодефицита   человека

(ВИЧ-инфекции);

     11) иные сведения, указанные в настоящем заявлении и  прилагаемых  к

нему документах.

     Перечень действий с персональными данными, в отношении которых  дано

согласие, включает обработку моих персональных  данных  с  использованием

средств автоматизации или без использования таких средств, включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения моего

     письменного заявления об отзыве  настоящего  согласия  на  обработку

персональных данных Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11

части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

     Настоящее согласие действует 3 года.

"__" ______ 202_ г.    _____________________  ___________________________

      (дата) (подпись)                           (расшифровка подписи)".