Приложение N 1

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к постановлению администрации
города
от 10.11.2023 N 8190

Директору департамента культуры
администрации города Нижнего Новгорода
С.В. Гуляевой
от_____________________________________
зарегистрированного по адресу____________
_______________________________________
тел.____________________________________
паспорт N ______________________________
выдан__________________________________
СНИЛС________________________________
ИНН___________________________________

Заявление

На основании постановления администрации города Нижнего Новгорода N _____ от _______ 202___

"________________________________________________________________________________"

(указать соответствующее постановление)

прошу перечислить мне премию за вычетом НДФЛ на расчетный счёт:

_________________________________________________________________________________

(указать полные реквизиты счёта, с наименование банка, его КПП и ИНН)

Дата		ФИО	/	подпись	/	расшифровка