Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 11 февраля 2021 г. N Ф08-31/21 по делу N А20-158/2020

г. Краснодар

11 февраля 2021 г.

Дело N А20-158/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 04 февраля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 февраля 2021 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Воловик Л.Н., судей Драбо Т.Н. и Черных Л.А., в отсутствие в судебном заседании заявителя - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ИНН 0711026775, ОГРН 1020700001794) и заинтересованного лица - государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная районная больница" Терского муниципального района (ИНН 0705008249, ОГРН 1130724000428), надлежаще извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе посредством размещения информации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 20.06.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.11.2020 по делу N А20-158/2020, установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - фонд) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с заявлением к ГБУЗ "Центральная районная больница" Терского муниципального района (далее - учреждение, больница) о взыскании 2 521 084 рублей 51 копейки.

Решением от 20.06.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 12.11.2020, суд отказал в удовлетворении заявленных фондом требований. Судебные акты мотивированы тем, что фонд не доказал обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих требований.

В кассационной жалобе фонд просит отменить судебные акты, направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Карачаево-Черкесской Республики. Податель кассационной жалобы полагает, что суды неправильно применили нормы права, а выводы судов не соответствуют обстоятельствам дела. Судебные инстанции не установили, с какой страховой медицинской организацией у учреждения в спорном периоде существовали отношения по ОМС. После проведения проверки и подписания больницей акта проверки без возражений, фонд письмом от 15.05.2019 N 1189 направил в адрес СМО (филиал ООО "Капитал МС" в Кабардино-Балкарской Республике и КБ филиал ООО "СМК РЕСО-МЕД") информацию о нарушениях при оказании медицинской помощи, установленных в ходе проверки учреждения, однако письмом от 29.05.2019 N 402 СМО указала, что проведение контрольных мероприятий по страховым случаям, указанных в приложении к письму фонда не представляется возможным, в связи с истечением срока проведения экспертиз. Суды дали неправильную оценку обстоятельствам и фактам, изложенным в акте проверки, а также не оценили довод фонда о непредставлении больницей при проверке доказательств проведения СМО медико-экономической экспертизы.

В отзыве на кассационную жалобу учреждение просит оставить без изменения обжалуемые судебные акты, полагая, что они являются законными. Факты нарушений, отраженных в акте от 03.11.2017, документально не подтверждены; указанные нарушения могут быть установлены, в том числе путем проведения медико-экономического контроля по срокам и качеству оказания медицинской помощи медико-экономической экспертизой и экспертизой качества медицинской помощи; указанные мероприятия являются единственным законным документом позволяющим оспаривать возвращение средств ОМС, как нецелевое использование. Вопрос о проведении судебной медико-экономической экспертизы судами не ставился исключительно по причине того, что стороны по делу не сохранили реестры актов медико-экономического контроля за 2015 год; учреждение представило в материалы дела запрос и ответ от страховой организации в виде одного конечного акта сверки за весь 2015 год о наличии переплаты по выставленным реестрам МЭК в спорном периоде. При оплате выставленных счетов за спорный период, страховой организацией сняты с оплаты все случаи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении, а также по случаям повторного включения ранее оплаченной позиции и дублирования страховых случаев в одном реестре.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва, проверив законность и обоснованность судебных актов, считает, что кассационная жалоба удовлетворению не подлежит по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, фонд на основании приказа от 09.10.2017 N 321 провел проверку целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования учреждением за период с 01.04.2015 по 30.06.2017, в ходе которой установил следующие финансовые нарушения, отраженные в акте проверки от 03.11.2017.

Нецелевое использование средств ОМС на сумму 104 212 рублей 73 копейки с начислением штрафа в сумме 10 421 рубля 27 копеек (пункт 17.1 акта проверки).

Необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по кодам дефекта 5.4.1; 5.7.1 и 5.7.2.: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении; в виде повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) и в виде дублирования страховых случаев в одном реестре. Общая сумма необоснованно использованных средств ОМС по данному нарушению составила 2 438 097 рублей 70 копеек, при этом начислены штрафные санкции в сумме 301 335 рублей 51 копейки (пункт 17.2 акта проверки).

Фондом также отражены иные финансовые нарушения на сумму 3 420 825 рублей 89 копеек (пункт 17.3 акта проверки).

Акт проверки от 03.11.2017 подписан представителем учреждения без возражений. Во исполнение предписанных требований учреждение в адрес фонда дважды направило письмо за N 4077 (08.11.2017 и 19.12.2017) о принятых мерах по устранению выявленных в ходе проверки нарушений с приложениями платежных поручений от 16.11.2017 N 159612 и 24.11.2017 N 162433, по которым больница уплатила 104 212 рублей 73 копейки основного долга и 10 421 рубль 27 копеек штрафа.

Фонд направил больнице письмо о досудебном урегулировании спора от 04.12.2019 N 3093 с требованием о возврате необоснованно полученных средств ОМС в размере 2 219 749 рублей и уплате 301 335 рублей 51 копейки штрафа.

Поскольку учреждение в добровольном порядке денежные средства не возвратило, штраф не оплатило, фонд обратился в арбитражный суд с заявлением.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимной связи, руководствуясь положениями статей 1, 9, 14, 34, 37 - 41, 43 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), статьи 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации, статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 16.04.2012 N 73, суды сделали правильный вывод об отсутствии в рассматриваемом случае правовых оснований для удовлетворения заявленных фондом требований.

Судебные инстанции установили, что комиссией фонда установлено необоснованное использование учреждением средств ОМС по кодам дефекта 5.7.1 и 5.7.2 в виде повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) и в виде дублирования страховых случаев в одном реестре на общую сумму 161 457 рублей.

Согласно коду дефекта 5.7.1 учреждение обязано возвратить 100% стоимости за каждый случай повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета), как и по коду дефекта 5.7.2 дублирование страховых случаев в одном реестре.

Исследовав представленный фондом в обоснование заявленных требований, акт проверки от 03.11.2017 с приложением перечня затребованных для проверки карт учета диспансеризации и профилактического медицинского осмотра за 2015 год, суды установили, что выявить факт нарушений, а также решить вопрос о том, снималась ли СМО оплата за указанные нарушения, невозможно; фонд и учреждение не представили доказательства проведения медико-экономической экспертизы для сравнения данных амбулаторных карт с данными, указанными в акте проверки от 03.11.2017. Доказательства обратного фонд не представил. При таких обстоятельствах является правильным вывод судов о том, что на основании представленных в материалы дела доказательств не представляется возможным установить, были ли сняты СМО случаи оплаты, выявленные в акте проверки от 03.11.2017.

Согласно акту проверки от 03.11.2017 (лист 91 акта) основанием доначисления спорных сумм основного долга и штрафных санкций послужило повышение максимальной длительности лечения, которое подлежит экспертизе оказанной медицинской помощи. Однако медико-экономическая экспертиза в порядке части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, не проводилась ни по одному из установленных случаев нарушений, что исключает возможность взыскания начисленных штрафных санкций.

Судебные инстанции, на основании исследования и оценки представленных в материалы дела доказательств, в том числе представленного учреждением акта сверки расчетов между больницей и СМО (ООО "Капитал медицинское страхование") по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за 2015 год, установили, что все обязательства страховая компания выполнила, имеется переплата в размере 1 057 105 рублей 14 копеек.

Суды отметили, что в отношении необоснованного использования учреждением средств ОМС (в части пункта 17.2 акта проверки) требования к учреждению и СМО фондом не предъявлялись.

Таким образом, установив, что факты нарушения учреждением договорных обязательств, выраженных в дефектах оказания медицинской помощи (нарушениях при оказании медицинской помощи) не подтверждаются представленными в материалы дела надлежащими доказательствами, суды сделали правильный вывод о том, что заявленное фондом требование о взыскании с учреждения 2 521 084 рубля 51 копейку, является необоснованным и удовлетворению не подлежит.

Доводы кассационной жалобы выводы судов не опровергают, направлены на переоценку доказательств о фактических обстоятельствах, установленных судами, переоценка которых не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нормы права при рассмотрении дела применены судами правильно, нарушения процессуальных норм, влекущие безусловную отмену обжалуемых судебных актов (статья 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены. Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 20.06.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.11.2020 по делу N А20-158/2020 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Л.Н. Воловик

Судьи

Т.Н. Драбо Л.А. Черных