Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги: ходатайство на подтверждение спортивного разряда

Приложение N 2
к Административному регламенту

                             Форма заявления

                 о предоставлении государственной услуги

Кому:____________________________________________________________________

 Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

От кого: ________________________________________________________________

            полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица

_________________________________________________________________________

          контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), данные документа,

     удостоверяющего личность, контактный телефон, электронная почта

                          уполномоченного лица

_________________________________________________________________________

                             Ходатайство(7)

                  на подтверждение спортивного разряда

     В  соответствии  с  положением  о  Единой  всероссийской  спортивной

классификации, утвержденным Министерством спорта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     Наименование спортивной организации, направляющей ходатайство(8)

_________________________________________________________________________

       Вид спортивной организации (выбрать значение - организация,

   осуществляющая деятельность в области физической культуры и спорта,

   региональная спортивная федерация или местная спортивная федерация)

ходатайствует о подтверждении спортивного разряда(9) "__________________"

спортсмену ______________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                              Дата рождения

Срок действия спортивного разряда (дата и номер  присвоения) ____________

Данные документа, удостоверяющего личность спортсмена ___________________

_________________________________________________________________________

Сведения об организации, осуществляющей подготовку спортсмена ___________

_________________________________________________________________________

Статус соревнований(10) _________________________________________________

Вид спорта ______________________________________________________________

Наименование соревнований(11) ___________________________________________

Результат спортсмена(12) ________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                     документы, которые представил заявитель

Результат прошу направить мне (нужное подчеркнуть):

а) в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;

б) на  бумажном  носителе в виде  распечатанного  экземпляра электронного

документа:

- в комитете по физической культуре и спорту Ленинградской области,

- ГБУ ЛО "МФЦ",

Выражаю согласие на обработку своих персональных данных.

Телефон и адрес электронной почты ______________________________________.

________________________ ___________ ____________________________________

(наименование должности)  (подпись)   Фамилия и инициалы уполномоченного

                                        лица организации, направляющей

                                         представление на спортсмена)

Дата _______________

-----------------------------

     (7) Оформляется на бланке организации, направляющей ходатайство, при

очной подаче заявления

     (8) При  обращении  региональной  спортивной  федерации,  являющейся

структурным подразделением общероссийской спортивной  федерации,  укажите

полное наименование региональной спортивной федерации,  которая  является

подразделением  общероссийской  спортивной   федерации   и   наименование

общероссийской спортивной федерации

     (9) второй спортивный разряд, третий спортивный разряд

     (10) Укажите один или несколько  статусов  соревнований,  в  которых

участвовал  спортсмен:  Международные  соревнования,    всероссийские или

межрегиональные    соревнования,    региональные,    или    муниципальные

соревнования

     (11) Укажите наименование соревнования, спортивную дисциплину

     (12) Укажите результат спортсмена, полученный  в  ходе  соревнования

(например, занятое место, количество побед в поединках)

-----------------------------