Приложение N 1. Форма СЗВ-ДСО "Сведения о периодах работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, и сумме заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты к пенсии застрахованного лица (СЗВ-ДСО)"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 11 октября 2023 г. N 2018

Форма СЗВ-ДСО

     Сведения о периодах работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, и сумме заработка,

      из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты к пенсии застрахованного лица (СЗВ-ДСО)

Сведения о страхователе:

___________________________________________________________________________________________________

  (наименование организации / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                 физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

Регистрационный номер

       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |    КПП(2) | | | | | | | | | |

       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Сведения о страхователе, за которого представляются сведения:

___________________________________________________________________________________________________

 (наименование организации / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                 физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

Регистрационный номер ______________________________

       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН    | | | | | | | | | | | | |    КПП    | | | | | | | | | |

       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                     +-+-+-+-+                                       +-+-+-+-+

Отчетный период:    Календарный год  | | | | |   Корректируемый (отменяемый) период: | | | | | год

                                     +-+-+-+-+                                       +-+-+-+-+

                       +-+                +-+            +-+                             +-+

Тип сведений: Исходная | | Корректирующая | | Отменяющая | | Назначение доплаты к пенсии | |

                       +-+                +-+            +-+                             +-+

Сведения о застрахованном лице:

СНИЛС(3) _______________________   Имя _____________________

Фамилия  _______________________   Отчество (при наличии) ________________________

              +-+-+-+-+

Код ДСО(4):   | | | | |

              +-+-+-+-+

Сведения о периодах работы, засчитываемых в выслугу лет для установления ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации":

N п/п	Период работы
	по подпункту "а" пункта 5 Правил исчисления выслуги лет, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 марта 2003 г. N 155(5)			по подпункту "б" пункта 5 Правил исчисления выслуги лет, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 марта 2003 г. N 155
	с дд.мм.гггг	по дд.мм.гггг	налет часов, час. мин.	с дд.мм.гггг	по дд.мм.гггг	налет часов, час. мин.
1	2	3	4	5	6	7

Сведения о периодах работы, включаемой в стаж, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии
в соответствии с Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном
обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности"(6):

N  п/п	Период работы
	в ведущих профессиях, указанных в статье 1 Федерального закона от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ		в неведущих профессиях, предусмотренных списком работ и профессий, утвержденным постановлением Совета Министров РСФСР от 13 сентября 1991 г. N 481(7)		по Списку N 1 (раздел I "Горные работы", подраздел 1, пункты "а", "б", "г" "д", "е"), утвержденному постановлением Кабинета Министров СССР от 26 января 1991 г. N 10(8)
	с дд.мм.гггг	по дд.мм.гггг	с дд.мм.гггг	по дд.мм.гггг	с дд.мм.гггг	по дд.мм.гггг
1	2	3	4	5	6	7

Сведения о сумме заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты к пенсии:

Месяц	Сумма заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты к пенсии, руб. коп.
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Итого:

________________________________________________________________________    Подпись _______________

                 Наименование должности руководителя

        (уполномоченного представителя страхователя)

______________________________________                  Расшифровка подписи _______________________

          Дата (дд.мм.гггг)

------------------------------

(1) Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН).

(2) Код причины постановки на учет по месту нахождения организации (далее - КПП).

(3) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица.

(4) Код дополнительного социального обеспечения.

(5) Постановление Правительства Российской Федерации от 14 марта 2003 г. N 155 "Об утверждении списка должностей членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации, работа в которых дает право на ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с Федеральным законом "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации", и правил исчисления выслуги лет, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии" (далее - постановление Правительства Российской Федерации от 14 марта 2003 г. N 155).

(6) Далее - Федеральный закон от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ.

(7) Постановление Совета министров РСФСР от 13 сентября 1991 г. N 481 "Об утверждении списка работ и профессий, дающих право на пенсию за выслугу лет независимо от возраста при занятости на указанных работах не менее 25 лет".

(8) Постановление Кабинета Министров СССР от 26 января 1991 г. N 10 "Об утверждении списков производств, работ, профессий, должностей и показателей, дающих право на льготное пенсионное обеспечение".

------------------------------