Приложение 1. Заявление о предоставлении отдельным категориям граждан, проживающих на территории Новоалександровского муниципального округа Ставропольского края, дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению автономными пожарными извещателями

Приложение 1

к порядку предоставления отдельным

категориям граждан, проживающим на

территории Новоалександровского

муниципального округа Ставропольского

края, дополнительных мер социальной

поддержки по обеспечению автономными

пожарными извещателями

В управление труда и социальной защиты населения администрации Новоалександровского муниципального округа Ставропольского края

Заявление
о предоставлении отдельным категориям граждан, проживающих на территории Новоалександровского муниципального округа Ставропольского края, дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению автономными пожарными извещателями

Я , ____________________________________________________

        фамилия, имя отчество (при наличии) заявителя полностью

Зарегистрированный (ая) по адресу: _________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

           адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

                  заявителя с указанием индекса

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя ( нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

прошу обеспечить автономным пожарным извещателем в количестве одной единицы как гражданина из числа семей, находящихся в социально опасном положении, по месту постоянного проживания по адресу:

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

       (адрес постоянного проживания заявителя с указанием индекса)

Для обеспечения автономным пожарным извещателем представляю следующие документы:

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Обязуюсь установить автономный пожарный извещатель и поддерживать его в рабочем состоянии.

Достоверность представленных сведений подтверждаю и даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной почтовой, электронной связи ( нужное подчеркнуть).

"____" _____________ 20__ года ________________________

             (подпись заявителя или его представителя)

Дата регистрации: "____" _____________20__года

N регистрации _____________

_______________________ / ____________________________/

подпись специалиста органа соцзащиты      расшифровка подписи

                                  специалиста органа соцзащиты