Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Владимирской области от 10 ноября 2023 г. N 15-н "Об обеспечении отдельных категорий граждан Владимирской области, получающих паллиативную медицинскую помощь, медицинскими изделиями для использования в домашних условиях и в рамках Соглашения о предоставлении субсидии бюджета бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования государственных программ субъектов Российской Федерации, содержащих мероприятия по развитию системы паллиативной медицинской помощи"
- Приложение 1. Порядок передачи от медицинской организации пациенту, имеющему паллиативный статус, медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека при оказании паллиативной помощи на дому
- Приложение 1. Заявление гражданина (или законного представителя) дли получения медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека для использования на дому
Приложение 1. Заявление гражданина (или законного представителя) дли получения медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека для использования на дому
Приложение 1
к Порядку
передачи медицинской организацией
пациенту, имеющему паллиативный статус,
медицинских изделий, предназначенных для
поддержания функций органов и
систем организма человека
Главному врачу ________________________
(наименование медицинской организации)
_______________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О. гл. врача)
от ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_______________________________________
Паспорт: серия ____номер ______________
выдам _________________________________
(кем, когда)
_______________________________________
телефон _______________________________
Заявление
гражданина (или законного представителя) дли получения
медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций
органов и систем организма человека для использования на дому
Прошу предоставить (нужное подчеркнуть) мне / моему ребенку / моему
родственнику
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента)
законным представителем которого(ой) я являюсь, медицинские изделия: ____
_________________________________________________________________________
(название медицинского изделия)
для использования на дому по адресу: ____________________________________
________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________________
_________________________________________________________________________
При рассмотрении заявления прошу учесть: _____________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительные сведения (при наличии): _______________________________
_________________________________________________________________________
С порядком выдачи медицинских изделий и условиями пользования
ознакомлен(а).
Подпись пациента/законного представителя Подпись врача
________________________________________ __________________________
"__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.