Приложение N 3

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13.11.2023 N 2622-п

Приложение N 4
к Порядку определения объема и условий
предоставления государственным бюджетным
и автономным учреждениям Свердловской
области, в отношении которых функции и
полномочия учредителя осуществляются
Министерством здравоохранения Свердловской
области, субсидии на закупку услуг по
транспортировке автомобильным транспортом
пациентов с хронической почечной недостаточностью
для получения процедуры гемодиализа у организаций,
имеющих право на перевозку пассажиров
автомобильным транспортом, от места
жительства пациентов до места проведения
гемодиализа и обратно, в том числе на
компенсацию ранее произведенных
расходов на указанные цели

ФОРМА

                              ОТЧЕТ

о расходах, источником финансового обеспечения которых является субсидия,

         предоставленная учреждению в текущем финансовом году

                 за ________________________ 20__ года

                  (квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

  ____________________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

Номер, дата соглашения, в соответствии с которым предоставлена субсидия	Номер, дата дополнительного соглашения	Аналитический код субсидии	Размер субсидии, рублей	Реквизиты государственного контракта (договора) - дата, номер	Кассовый расход средств субсидии на оплату принятых обязательств согласно контракту, договору и т.д., рублей	Размер остатка субсидии на отчетную дату, рублей гр. 7 = гр. 4 - гр. 6	Сумма экономии средств субсидии, образовавшаяся по результатам проведения конкурсных процедур, рублей (из гр. 7)	Результат достижения цели, на которую предоставлена субсидия	Примечания *
				Сумма государственного контракта (договора), рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     *    -  Указывается  информация  о  контрактах,  договорах,  которые

находятся  в  работе:  планируемую  дату заключения контракта (договора),

планируемую  дату  исполнения  контракта.  В случае проведения котировки,

аукциона,  заключения  контракта  в отчетном финансовом году, указать, по

какой  причине  в соответствующем периоде не были перечислены средства на

расчетный счет контрагента.

Руководитель

(уполномоченное лицо)  _____________  _________  _______________________

                        (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель    ___________    _______________________  _______________

               (должность)      (фамилия, инициалы)      (телефон)