Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 1 ноября 2023 г. N 1251 "О проведении профилактических осмотров несовершеннолетних на территории Костромской области, в 2024 году"
- Приложение N 4. Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних
Приложение N 4. Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних
Приложение N 4
к приказу департамента
здравоохранения
Костромской области
от 1.11.2023 г. N 1251
Отчетная форма N 030-ПО/о-17
Сведения
о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних
за ______________ 20______ год
по ____________________________________________________________
(наименование медицинской организации Костромской области)
|
Представляют: |
Сроки представления |
|
Медицинская организация, проводившие профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних: в департамент здравоохранения Костромской области. |
Ежегодно до 10 января |
|
Наименование отчитывающегося медицинской организации: |
|
Юридический адрес: |
1. Число несовершеннолетних (далее - дети), подлежащих профилактическим
осмотрам в отчетном периоде:
1.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет (человек), из них:
включительно:
1.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно: ___________________________
(человек),
1.1.2. в возрасте от 0 до 14 лет включительно: __________________________
(человек),
1.1.3. в возрасте от 5 до 9 лет включительно: ___________________________
(человек),
1.1.4. в возрасте от 10 до 14 лет включительно: _________________________
(человек),
1.1.5. в возрасте от 15 до 17 лет включительно: _________________________
(человек),
1.1.6. детей-инвалидов в возрасте от 0 до 17 лет включительно: __________
________________ (человек).
2. Число детей прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (от
п.1): _________________________________ (человек), из них:
2.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: ______________________
(человек),
2.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно: ___________________________
(человек),
2.1.2. в возрасте от 0 до 14 лет включительно: __________________________
(человек),
2.1.3. в возрасте от 5 до 9 лет включительно: ___________________________
(человек),
2.1.4. в возрасте от 10 до 14 лет включительно: _________________________
(человек),
2.1.5. в возрасте от 15 до 17 лет включительно: _________________________
(человек),
2.1.6. детей-инвалидов в возрасте от 0 до 17 лет включительно: __________
_______________ (человек).
3. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0
до 17 лет включительно
|
N |
Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) |
Всего зарегистрировано заболеваний |
из них у мальчиков (из графы 4) |
Выявлено впервые (из графы 4) |
из них у мальчиков (из графы 6) |
Проводится диспансерное наблюдение на конец отчетного периода |
||||
|
Всего |
из них мальчиков (из графы 8) |
Взято по результатам данного осмотра (из графы 8) |
из них мальчиков (из графы 10) |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
1. |
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1. |
туберкулез |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2. |
ВИЧ-инфекция, СПИД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Новообразования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1. |
Анемии, связанные с питанием |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1. |
сахарный диабет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2. |
недостаточность питания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.3. |
ожирение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.4. |
задержка полового развития |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.5. |
преждевременное половое созревание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Психические расстройства и расстройства поведения, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1. |
умственная отсталость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Болезни нервной системы, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.1. |
церебральный паралич и другие паралитические синдромы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Болезни глаза и его придаточного аппарата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Болезни уха и сосцевидного отростка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Болезни системы кровообращения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
Болезни органов дыхания, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.1. |
астма, астматический статус |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
Болезни органов пищеварения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
Болезни кожи и подкожной клетчатки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.1. |
кифоз, лордоз, сколиоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
Болезни мочеполовой системы, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.1. |
болезни мужских половых органов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.2. |
нарушения ритма и характера менструаций |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.3. |
воспалительные болезни женских тазовых органов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.4. |
невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.5. |
болезни молочной железы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. |
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.1. |
нервной системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.2. |
системы кровообращения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.3. |
женских половых органов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.4. |
мужских половых органов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.5. |
костно-мышечной системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. |
Прочие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. |
ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
<2> Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем.
------------------------------
4. Результаты дополнительных консультаций, исследований, лечения,
медицинской реабилитации детей по результатам проведения профилактических
осмотров:
4.1. Дополнительные консультации и (или) исследования<3>
------------------------------
<3> Указывается число детей, прошедших дополнительные консультации и
(или) исследования в полном объеме.
------------------------------
|
Возраст детей |
Нуждались в дополнительных консультациях и (или) исследованиях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) |
Прошли дополнительные консультации и (или) исследования в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) (из графы 2) |
Нуждались в дополнительных консультациях и (или) исследованиях в стационарных условиях (человек) |
Прошли дополнительные консультации и (или) исследования в стационарных условиях (человек) (из графы 4) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: |
|
|
|
|
|
от 0 до 4 лет включительно |
|
|
|
|
|
от 0 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
от 5 до 9 лет включительно |
|
|
|
|
|
от 10 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
от 15 до 17 лет включительно |
|
|
|
|
4.2. Лечение, медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение
|
Возраст детей |
Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) |
Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек) |
Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) |
Рекомендована медицинская реабилитация в стационарных условиях (человек) |
Рекомендовано санаторно-курортное лечение (человек) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Всего детей в возрасте |
|
|
|
|
|
|
до 17 лет включительно, из них: |
|
|
|
|
- |
|
от 0 до 4 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
от 0 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
от 5 до 9 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
от 10 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
от 15 до 17 лет включительно |
|
|
|
|
|
5. Число детей по уровню физического развития
|
Возраст |
Число прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (человек) |
Нормальное физическое развитие (человек)(из графы 2) |
Нарушения физического развития (человек) (из графы 2) |
|||
|
дефицит массы тела |
избыток массы тела |
низкий рост |
высокий рост |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 4 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
от 5 до 9 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
от 10 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
от 15 до 17 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
6. Число детей по медицинским группам для занятий физической культурой
|
Наименование показателя |
Число прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (человек) |
Медицинская группа для занятий физической культурой |
|||||||||
|
По результатам ранее проведенных медицинских осмотров (человек) |
По результатам профилактических осмотров в данном отчетном периоде (человек) |
||||||||||
|
I |
II |
III |
IV |
не допущен |
I |
II |
III |
IV |
не допущен |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 4 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 5 до 9 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 10 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 15 до 17 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Число детей по группам здоровья
|
Наименование показателя |
Число прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (человек) |
Группы здоровья |
|||||||||
|
|
По результатам ранее проведенных медицинских осмотров (человек) |
По результатам профилактических осмотров в данном отчетном периоде (человек) |
|||||||||
|
I |
II |
III |
IV |
V |
I |
II |
III |
IV |
V |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 4 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 5 до 9 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 10 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 15 до 17 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинского
учреждения ________________ __________________ __________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное
за составление отчетной формы ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
_____________________________ "__" ________ 20__ год
М.П. (номер контактного телефона) (дата составления документа)