Приложение N 4. Сведения о диспансеризации несовершеннолетних

Приложение N 4
к приказу департамента
здравоохранения
Костромской области
от 1 ноября 2023 г. N 1250

                                            Отчетная форма N 030-Д/с/о-13

                               Сведения

              о диспансеризации несовершеннолетних

                  за _____________ 20__ год

    по ______________________________________________________________

       (наименование медицинского учреждения Костромской области)

Представляют:	Сроки представления
Медицинские учреждения, проводившие диспансеризацию несовершеннолетних: в департамент здравоохранения Костромской области.	Ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Наименование отчитывающегося медицинского учреждения:

Юридический адрес:

1. Число несовершеннолетних  (далее -  дети)   подлежащих диспансеризации

в отчетном периоде:

     1.1.  всего  в  возрасте  от 0 до 17 лет включительно: _____________

(человек), из них:

     1.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ____________ (человек),

     1.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ____________ (человек),

     1.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно __________ (человек),

     1.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно __________ (человек).

2. Число детей  прошедших диспансеризацию  в отчетном периоде (от п. 1.):

     2.1.  всего  в  возрасте  от 0 до 17 лет включительно: _____________

(человек), из них:

     2.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ____________ (человек),

     2.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ____________ (человек),

     2.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно __________ (человек),

     2.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно __________ (человек).

3. Причины невыполнения плана диспансеризации в отчетном периоде:

     3.1. всего не прошли _________ (человек), ____________ (удельный вес

от п. 1.1.), из них:

     3.1.1. не явились _________ (человек), ____________ (удельный вес от

п. 3.1.);

     3.1.2.    отказались    от   медицинского  вмешательства ___________

(человек), ___________________ (удельный вес от п. 3.1.);

     3.1.3. смена места жительства ___________ (человек), _______________

(удельный вес от п. 3.1.);

     3.1.4. не в полном объеме __________ (человек), __________ (удельный

вес от п. 3.1.);

     3.1.5.  проблемы организации медицинской помощи _________ (человек),

(удельный вес от п. 3.1.);

     3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):

     3.1.6.1 ______________ (причина) ______________ (человек), _________

(удельный вес от п. 3.1.),

     3.1.6.2 ______________ (причина) ______________ (человек), _________

(удельный вес от п. 3.1.) и т.д.

4. Структура  выявленных  заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0

до 4 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ 3	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - B99
1.1.	туберкулез	А15-А19
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - В24
2.	Новообразования	С00 - D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89
3.1.	анемии	D50-D53
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90
4.1.	сахарный диабет	Е10-Е14
4.2.	недостаточность питания	Е40-Е46
4.3.	ожирение	Е66
4.4.	задержка полового развития	Е30.0
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - H59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - H95
9.	Болезни системы кровообращения	I00 -I99
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40-М41
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N 99
14.1.	болезни мужских половых органов	N40-N51
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91-N94.5
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83-N83.9
14.5.	болезни молочной железы	N60-N64
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07
16.2.	системы кровообращения	Q20 - Q28
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - T98
18.	Прочие
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИИ	А00-Т98

------------------------------

     3 Международная  статистическая  классификация  болезней  и проблем,

связанных со здоровьем (МКБ).

------------------------------

5. Структура  выявленных заболеваний  (состояний) у детей в возрасте от 5

до 9 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - В99
1.1.	туберкулез	А15-А19
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - В24
2.	Новообразования	C00 -D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89
3.1.	анемии	D50-D53
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90
4.1.	сахарный диабет	Е10-Е14
4.2.	недостаточность питания	Е40-Е46
4.3.	ожирение	Е66
4.4.	задержка полового развития	Е30.0
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95
9.	Болезни системы кровообращения	I00 -I99
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	K00-K93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40-М41
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N 99
14.1.	болезни мужских половых органов	N40-N51
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91-N94.5
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83-N83.9
14.5.	болезни молочной железы	N60-N64
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00-Q99
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07
16.2.	системы кровообращения	Q20-Q28
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - T98
18.	Прочие
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИИ	А00-Т98

6. Структура  выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 10

до 14 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - В99
1.1.	туберкулез	А15-А19
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - В24
2.	Новообразования	С00 - D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89
3.1.	анемии	D50-D53
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90
4.1.	сахарный диабет	Е10-Е14
4.2.	недостаточность питания	Е40-Е46
4.3.	ожирение	Е66
4.4.	задержка полового развития	Е30.0
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95
9.	Болезни системы кровообращения	I00 -I99
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00-К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40-М41
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N 99
14.1.	болезни мужских половых органов	N40-N51
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91-N94.5
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83-N83.9
14.5.	болезни молочной железы	N60-N64
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07
16.2.	системы кровообращения	Q20 - 028
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - T98
18.	Прочие
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИИ	A00-T98

7. Структура  выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 15

до 17 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - В99
1.1.	туберкулез	А15 - А19
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - В24
2.	Новообразования	С00 - D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89
3.1.	анемии	D50 - D53
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90
4.1.	сахарный диабет	Е10 - Е14
4.2.	недостаточность питания	Е40 - Е46
4.3.	ожирение	Е66
4.4.	задержка полового развития	Е30.0
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - K93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	M00 - М99
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40 - М41
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N 99
14.1.	болезни мужских половых органов	N40 - N51
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91 - N94.5
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70 - N77
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83 - N83.9
14.5.	болезни молочной железы	N60 - N64
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07
16.2.	системы кровообращения	Q20 - Q28
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - T98
18.	Прочие
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИИ	А00 - Т98

8. Структура  выявленных  заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0

до 14 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - В99
1.1.	туберкулез	А15 - А19
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - В24
2.	Новообразования	С00 - D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89
3.1.	анемии	D50 - D53
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90
4.1.	сахарный диабет	Е10 - Е14
4.2.	недостаточность питания	Е40 - Е46
4.3.	ожирение	Е66
4.4.	задержка полового развития	Е30.0
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40 - М41
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N 99
14.1.	болезни мужских половых органов	N40 - N51
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91 - N94.5
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70 - N77
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83 - N83.9
14.5.	болезни молочной железы	N60 - N64
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07
16.2.	системы кровообращения	Q20 - Q28
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - T98
18.	Прочие
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИИ	А00 - Т98

9. Структура  выявленных  заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0

до 17 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у мальчиков (из графы 4)	Выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у мальчиков (из графы 6)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
							Всего	в том числе мальчиков (из графы 8)	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8)	в том числе мальчиков (из графы 10)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - В99
1.1.	туберкулез	А15-А19
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - В24
2.	Новообразования	С00 - D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89
3.1.	анемии	D50-D53
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90
4.1.	сахарный диабет	Е10-Е14
4.2.	недостаточность питания	Е40-Е46
4.3.	ожирение	Е66
4.4.	задержка полового развития	Е30.0
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79

6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95
9.	Болезни системы кровообращения	I00 -I99
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40-М41
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00-N99
14.1.	болезни мужских половых органов	N40-N51
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91-N94.5
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83-N83.9
14.5.	болезни молочной железы	N60-N64
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07
16.2.	системы кровообращения	Q20 - Q28
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55
17.	Травмы, отравления, и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - T98
18.	Прочие
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИИ	А00-Т98

10. Результаты  дополнительных  консультаций,  исследований,  лечения   и

медицинской  реабилитации  детей  по  результатам  проведения   настоящей

диспансеризации:

10.1. Нуждались  в  дополнительных  консультациях   и   исследованиях   в

амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей	Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях
1	2	3	4	5	6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

10.2. Прошли  дополнительные  консультации  и исследования в амбулаторных

условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей	Прошли дополнительные консультации и исследования в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
	Всего		в муниципальных медицинских организациях		в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях		в государственных (федеральных) медицинских организациях		в частных медицинских организациях
	абс.	% (из гр. 2. п. 10.1)	абс.	% (из гр. 3. п. 10.1)	абс.	% (из гр.4 п. 10.1)	абс.	% (из гр. 5 п. 10.1)	абс.	% (из гр.6 п. 10.1)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

10.3. Нуждались  в  дополнительных  консультациях   и   исследованиях   в

стационарных условиях

Возраст детей	Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в стационарных условиях (человек)
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях
1	2	3	4	5	6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

10.4. Прошли  дополнительные  консультации  и исследования в стационарных

условиях4

------------------------------

     4 Указывается  число  детей, прошедших дополнительные консультации и

исследования в полном объёме.

------------------------------

Возраст детей	Прошли дополнительные консультации и исследования в стационарных условиях (человек)
	Всего		в муниципальных медицинских организациях		в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях		в государственных (федеральных) медицинских организациях		в частных медицинских организациях
	абс.	% (из гр. 2. п. 10.3)	абс.	% (из гр. 3. п. 10.3)	абс.	% (из гр.4 п. 10.3)	абс.	% (из гр. 5 п. 10.3)	абс.	% (из гр.6 п. 10.3)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

10.5. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного

стационара

Возраст детей	Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях
1	2	3	4	5	6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

10.6. Рекомендовано лечение в стационарных условиях

Возраст детей	Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек)
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	в санаторно-курортных организациях
1	2	3	4	5	6	7
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

10.7. Рекомендована  медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в

условиях дневного стационара

Возраст детей	Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях
1	2	3	4	5	6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

10.8. Рекомендованы  медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное

лечение в стационарных условиях

Возраст детей	Рекомендована медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек)
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	в санаторно-курортных организациях
1	2	3	4	5	6	7
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

11. Результаты    лечения,    медицинской    реабилитации     и     (или)

санаторно-курортного    лечения    детей    до    проведения    настоящей

диспансеризации:

11.1. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного

стационара

Возраст детей	Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях
1	2	3	4	5	6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

11.2. Проведено  лечение  в  амбулаторных  условиях и в условиях дневного

стационара

Возраст детей	Проведено лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
	Всего		в муниципальных медицинских организациях		в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях		в государственных (федеральных) медицинских организациях		в частных медицинских организациях
	абс.	% (из гр. 2. п. 11.1)	абс.	% (из гр. 3. п. 11.1)	абс.	% (из гр.4 п. 11.1)	абс.	% (из гр.5 п. 11.1)	абс.	% (из гр.6 п. 11.1)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

11.3. Причины  невыполнения  рекомендаций  по  лечению   в   амбулаторных

условиях и в условиях дневного стационара:

     11.3.1. не прошли всего ____________ (человек), из них:

     11.3.1.1. не явились __________ (человек);

     11.31.2. отказались от медицинского вмешательства _______ (человек);

     11.3.1.3. смена места жительства ___________ (человек);

     11.3.1.4. не в полном объеме ____________ (человек);

     11.3.1.5. проблемы организации медицинской помощи _______ (человек);

     11.3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):

     11.3.1.6.1 ___________ (причина) ___________ (человек);

     11.3.1.6.2 ___________ (причина) ___________ (человек) и т.д.

     11.4. Рекомендовано лечение в стационарных условиях

Возраст детей	Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек)
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях
1	2	3	4	5	6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

11.5. Проведено лечение в стационарных условиях5

Возраст детей

Проведено лечение в стационарных условиях (человек)

Всего

в муниципальных медицинских организациях

в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях

в государственных (федеральных) медицинских организациях

в частных медицинских организациях

в санаторно-курортных организациях

абс.

% (из гр. 2. п. 11.4)

абс.

% (из гр. 3 п. 11.4)

абс.

% (из гр.4 п. 11.4)

абс.

% (из гр. 5 п. 11.4)

абс.

% (из гр.6 п. 11.4)

абс.

% (из гр.6 п. 11.4)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:

от 0 до 14 лет включительно

от 0 до 4 лет включительно

от 5 до 9 лет включительно

от 10 до 14 лет включительно

от 15 до 17 лет включительно

11.6. Причины  невыполнения  рекомендаций  по  лечению   в   стационарных

условиях:

     11.6.1. не прошли всего _________ (человек), из них:

     11.6.1.1. не явились _________ (человек);

     11.61.2. отказались от медицинского вмешательства _______ (человек);

     11.6.1.3. смена места жительства ___________ (человек);

     11.6.1.4. не в полном объеме ___________ (человек);

------------------------------

     5 Указывается число детей, получивших лечение в полном объёме.

------------------------------

     11.6.1.5. проблемы организации медицинской помощи _______ (человек);

     11.6.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):

     11.6.1.6.1 _____________ (причина) _____________ (человек);

     11.6.1.6.2 _____________ (причина) _____________ (человек) и т.д.

11.7. Рекомендована  медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в

условиях дневного стационара

Возраст детей	Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях
1	2	3	4	5	6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

11.8. Проведена  медицинская  реабилитация  в  амбулаторных  условиях и в

условиях дневного стационара4

Возраст детей	Проведена медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
	Всего		в муниципальных медицинских организациях		в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях		в государственных (федеральных) медицинских организациях		в частных медицинских организациях
	абс.	% (из гр. 2. п. 11.7)	абс.	% (из гр. 3. п. 11.7)	абс.	% (из гр.4 п. 11.7)	абс.	% (из гр. 5 п. 11.7)	абс.	% (из гр.6 п. 11.7)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

11.9. Причины  невыполнения  рекомендаций  по  медицинской реабилитации в

амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара:

     11.9.1. не прошли всего _________ (человек), из них:

     11.9.1.1. не явились __________ (человек);

     11.9.1.2. отказались от медицинского вмешательства ______ (человек);

     11.9.1.3. смена места жительства ________ (человек);

     11.9.1.4. не в полном объеме __________ (человек);

     11.9.1.5. проблемы организации медицинской помощи _______ (человек);

     11.9.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):

     11.9.1.6.1 __________ (причина) ___________ (человек);

     11.9.1.6.2 __________ (причина) ___________ (человек) и т.д.

11.10. Рекомендованы медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное

лечение в стационарных условиях

Возраст детей	Рекомендована медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек)
	Всего	в муниципальных медицинских организациях	в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях	в государственных (федеральных) медицинских организациях	в частных медицинских организациях	в санаторно-курортных организациях
1	2	3	4	5	6	7
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

11.11. Проведена  медицинская  реабилитация  и  (или) санаторно-курортное

лечение в стационарных условиях6

Возраст детей

Проведена медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек)

Всего

в муниципальных медицинских организациях

в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях

в государственных (федеральных) медицинских организациях

в частных медицинских организациях

в санаторно-курортных организациях

абс.

% (из гр. 2. п. 11.10)

абс.

% (из гр. 3. п. 11.10)

абс.

% (из гр.4 п. 11.10)

абс.

% (из гр. 5 п. 11.10)

абс.

% (из гр.6 п. 11.10)

абс.

% (из гр.7 п. 11.10)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:

от 0 до 14 лет включительно

от 0 до 4 лет включительно

от 5 до 9 лет включительно

от 10 до 14 лет включительно

от 15 до 17 лет включительно

11.12. Причины  невыполнения  рекомендаций  по медицинской реабилитации и

(или) санаторно-курортному лечению в стационарных условиях:

     11.12.1. не прошли всего __________ (человек), из них:

     11.12.1.1. не явились __________ (человек);

     11.12.1.2. отказались от медицинского вмешательства _____ (человек);

     11.12.1.3. смена места жительства _________ (человек);

     11.12.1.4. не в полном объеме __________ (человек);

     11.12.1.5. проблемы организации медицинской помощи ______ (человек);

     11.12.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):

     11.12.1.6.1 __________ (причина) _________ (человек);

     11.12.1.6.2 __________ (причина) _________ (человек) и т.д.

------------------------------

     6 Указывается  число  детей,  получивших  медицинскую реабилитацию и

(или) санаторно-курортное лечение в полном объёме.

------------------------------

12. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи:

     12.1.  рекомендована  (по итогам настоящей диспансеризации): _______

чел., в том числе __________ мальчикам;

     12.2.  оказана  (по итогам диспансеризации и т.п. в предыдущем году)

_____________ чел., в том числе ____________ мальчикам.

13. Число  детей-инвалидов  из  числа  детей, прошедших диспансеризацию в

отчетном периоде

Возраст детей	Инвалидность
	установлена до проведения настоящего осмотра				установлена впервые в отчетном периоде		всего детей-инвалидов (человек)	процент детей-инвалидов от общего числа прошедших осмотры
	с рождения		приобретенная
	всего (человек)	процент от общего числа прошедших осмотры	всего (человек)	процент от общего числа прошедших осмотры	всего (человек)	процент от общего числа прошедших осмотры
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

14. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов

в отчетном периоде

Возраст детей	Назначено ИПР	ИПР выполнена полностью		ИПР выполнена частично		ИПР начата		ИПР не выполнена
	всего (человек)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

15. Охват профилактическими прививками в отчетном периоде

Возраст	Привито в соответствии с национальным календарем профилактических прививок 7 (человек)	Не привиты по медицинским показаниям		Не привиты по другим причинам
		полностью (человек)	частично (человек)	полностью (человек)	частично (человек)
1	2	3	4	5	6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

16. Распределение детей по уровню физического развития

Возраст	Число прошедших осмотры в отчетном периоде (человек)	Нормальное физическое развитие (человек) (из графы 2)	Отклонения физического развития (человек) (из графы 2)
			дефицит массы тела	избыток массы тела	низкий рост	высокий рост
1	2	3	4	5	6	7
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
в том числе мальчиков
от 0 до 4 лет включительно
в том числе мальчиков
от 5 до 9 лет включительно
в том числе мальчиков
от 10 до 14 лет включительно
в том числе мальчиков
от 15 до 17 лет включительно
в том числе мальчиков

------------------------------

     7  Национальный  календарь  профилактических  прививок, утвержденный

приказом  Министерства  здравоохранения и социального развития Российской

Федерации  от  31.01.2011  N 51н  "Об утверждении национального календаря

профилактических   прививок  и  календаря  профилактических  прививок  по

эпидемическим  показаниям" (в соответствии с письмом Министерства юстиции

Российской    Федерации  от  17.02.2011  N 01/8577-ДК  в  государственной

регистрации не нуждается).

------------------------------

17. Распределение детей по группам состояния здоровья

Наименование показателя	Число прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (чел.)	Группы состояния здоровья
		По результатам медицинских осмотров и диспансеризации в предыдущем отчетном периоде					По результатам диспансеризации в данном отчетном периоде
		I	II	III	IV	V	I	II	III	IV	V
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
в том числе мальчиков
от 0 до 4 лет включительно
в том числе мальчиков
от 5 до 9 лет включительно
в том числе мальчиков
от 10 до 14 лет включительно
в том числе мальчиков
от 15 до 17 лет включительно
в том числе мальчиков

Руководитель медицинского учреждения __________________ _________________

                                        (должность)       (подпись)

__________________________

      (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетной формы ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись)       (Ф.И.О.)

           ______________________________    "__" _________ 20__ год

М.П.        (номер контактного телефона)   (дата составления документа)