Приложение 2. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного муниципального жилищного фонда

Приложение 2
к административному регламенту

                                   (наименование

                                   органа местного самоуправления)

                                   от ___________________________________

                                        (ФИО заявителя (уполномоченного

                                                представителя)

                                   дата рождения:

                                   ______________________________________

                                   паспорт:

                                   _____________________________________,

                                      (серия, номер, кем, когда выдан)

                                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   _____________________________________,

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   _____________________________________,

                                   телефон:

                                   ______________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении жилого помещения

       специализированного муниципального жилищного фонда

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить мне и членам моей семьи (нужное подчеркнуть):

1) служебное жилое помещение;

2) жилое помещение в общежитии;

3) жилое помещение маневренного фонда

в связи с тем, что ______________________________________________________

                                (основания для предоставления)

Состав моей семьи _________ человек:

1. ______________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. ______________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

                              (основания для предоставления)

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__"__________ 20__ г. _____________________ ____________________________

       дата               подпись заявителя       расшифровка подписи

                          (уполномоченного

                            представителя)