Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление ежемесячной социальной выплаты

заслуженным работникам"

"форма"

                         В МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода"

                               Заявление

      об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных

      в результате предоставления муниципальной услуги документах

От _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

     Принадлежность  к  гражданству  -  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства,  проживающее  в Белгородской

области (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                     (адрес фактического проживания)

Контактная информация:

N телефона ______________________ Адрес электронной почты _______________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт	Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

Представитель заявителя _________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                 (адрес фактического проживания, телефон)

Документ, подтверждающий полномочия представителя: ______________________

________________________________________________________________________.

     Прошу исправить опечатку (ошибку) в ________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, содержание которого необходимо исправить)

от "____" __________ 20__ г. N _________, в связи с _____________________

________________________________________________________________________.

            (указываются причины необходимости исправления)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить:

- вручить лично в Центре;

- вручить лично в МФЦ;

- направить почтой.

Приложение: _____________________________________________________________

               (указать документы, подтверждающие ошибку (опечатку))

___________________________ _____________________________________________

           (дата)                        (подпись, ФИО)