Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление ежемесячной социальной выплаты

заслуженным работникам"

"форма"

                         В МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода"

                               Заявление

                  о предоставлении муниципальной услуги

От _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

     Принадлежность к  гражданству  -  гражданин  Российской   Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства,  проживающее в  Белгородской

области (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

            (полный адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________.

                   (адрес фактического проживания)

Контактная информация:

N телефона ______________________ Адрес электронной почты________________

     Прошу  назначить   ежемесячную   социальную   выплату  (далее - ЕСВ)

неработающему пенсионеру города, имеющему звание "Заслуженный ___________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт	Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

     Представитель заявителя ____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                  (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

               (адрес фактического проживания, телефон)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя, _________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Дата		Подпись заявителя:

     Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную  социальную  выплату

через:

а) отделение почтовой связи _____________________________________________

                               (наименование отделения почтовой связи)

б) кредитную организацию на счет, открытый на заявителя _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

- вручить лично в Центре;

- вручить лично в МФЦ;

- направить почтой по адресу ___________________________________________.

Дата	Подпись заявителя:

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

                      дата и место его выдачи)

подтверждаю,   что    вся   предоставленная   мною  информация   является

полной и точной.

     Мне  известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем

заявлении,    я  должен(а)  предоставить  соответствующие  подтверждающие

документы;  кроме  того,  на  основании  Закона  Российской  Федерации от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" настоящим я разрешаю МКУ

"Центр  социальных  выплат  города  Белгорода", расположенному по адресу:

г. Белгород,    ул. Князя  Трубецкого,  62,  запрашивать  у  третьих  лиц

(организаций,  территориальных органов федеральных органов исполнительной

власти и др.) дополнительные сведения.

     Я  согласен(-на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения, адрес, семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая  информация,  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной    власти    Белгородской    области,    органам  местного

самоуправления    и   другим  организациям)  как  с  применением  средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения  с  целью  принятия решения о

предоставлении:  ежемесячной  социальной выплаты неработающим пенсионерам

города, имеющим звание

"Заслуженный ___________________________________________________________"

сроком до минования надобности _______________________________ 20__ года.

                                      (или указать срок)

     Настоящим подтверждаю, что я ______________________________________,

ознакомлен(а) с    тем,  что   основания   предоставления   муниципальной

услуги  по предоставлению ЕСВ утрачивают силу в следующих в случаях:

     1)  смерти  заявителя, а также признания его в установленном порядке

умершим или безвестно отсутствующим;

     2)  выезда  гражданина  на  постоянное  место  жительства за пределы

города  Белгорода  (снятия с регистрационного учета по месту жительства в

городе Белгороде заявителя);

     3)  установления  факта  недостоверности  сведений,  предоставленных

заявителем для предоставления муниципальной услуги;

     4) трудоустройства.

Обязуюсь     уведомить     Центр     о     наступлении     обстоятельств,

свидетельствующих    об  утрате  оснований  предоставления  муниципальной

услуги  ЕСВ,  в  течение  5  рабочих  дней с момента их наступления путем

подачи  (направления)  уведомления  лично  в  Центр  или  путем почтового

отправления.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что  выплата  ЕСВ  прекращается  с месяца,

следующего    за    месяцем,    в    котором    возникли  обстоятельства,

свидетельствующие  об  утрате мною оснований предоставления муниципальной

услуги ЕСВ.

     Я    уведомлен(а)    о   том,  что  прекращение  выплаты  ЕСВ  может

производиться  Центром  на  основании  моего  уведомления и по инициативе

Центра  на  основании  документов (сведений), свидетельствующих об утрате

мною  оснований  предоставления  муниципальной  услуги ЕСВ, поступивших в

распоряжение  Центра  в результате системы межведомственного электронного

информационного взаимодействия.

     Я, ________________________________________________________________,

обязуюсь     суммы     ЕСВ,     излишне     выплаченные   мне  вследствие

неуведомления,  несвоевременного  уведомления  Центра об обстоятельствах,

свидетельствующих    об    утрате   заявителем  оснований  предоставления

муниципальной  услуги  ЕСВ,  возвратить в бюджет городского округа "Город

Белгород"  в  срок, не превышающий 30 календарных дней с даты надлежащего

уведомления о добровольном возврате излишне выплаченной суммы.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что в случае моего отказа от добровольного

возврата  излишне  выплаченной  суммы  ЕСВ  в течение 30 календарных дней

излишне выплаченные суммы ЕСВ будут взысканы в судебном порядке.

     С   условиями,  правилами  и  сроками  предоставления  муниципальной

услуги,    а    также    административным    регламентом   предоставления

муниципальной услуги ознакомлен(а).

__________________________ ______________________________________________

           дата                               подпись

Заявление заполнено согласно доверенности от "____" ___________ 20__ года

__________________________ ______________________________________________

           дата                               подпись

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста