Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность граждан бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности городского
поселения г. Новоаннинский Новоаннинского
муниципального района Волгоградской
области, земельных участков, находящихся
в государственной собственности,
собственность на которые не разграничена,
в собственность граждан бесплатно"

                                                                    ФОРМА

                              В _________________________________________

                                 (наименование органа государственной

                                       власти, органа местного

                              ___________________________________________

                                 самоуправления, уполномоченного на

                                           принятие решения о

                              ___________________________________________

                                  предоставлении земельного участка в

                                        собственность бесплатно)

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________ - (далее - заявитель)

Адрес регистрации заявителя, почтовый индекс: ___________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

_________________________________________________________________________

            (номер, серия, дата выдачи документа, наименование

                         органа, выдавшего документ)

Контактные телефоны заявителя ___________________________________________

Представитель заявителя в лице __________________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

                              (номер и дата документа, удостоверяющего

                                   полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны представителя заявителя _____________________________

Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции)

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (в случае подачи заявления в электронном виде)

_________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении земельного участка в

                     собственность граждан бесплатно

     В   соответствии  со  статьей  39.5  Земельного  кодекса  Российской

Федерации,  с  п. 4  ст. 3  Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О

введении  в  действие  Земельного  кодекса  Российской  Федерации"  прошу

предоставить   в  собственность  /  совместную  /  долевую  собственность

(нужное подчеркнуть) бесплатно: _________________________________________

1) земельный участок,  предоставленный  мне  ранее  на  праве  аренды  по

договору

от ____________ N ______________ для целей ______________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать цель использования участка)

кадастровый номер ________________________, площадью _____________ кв. м,

расположенный по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________;

Перечень объектов недвижимости, расположенных на  земельном участке  (при

наличии):

N п/п	Наименование объекта	Собственник	Реквизиты правоустанавливающего документа	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости

     На  земельном  участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся

в собственности иных лиц;

2) земельный участок, занятый объектами недвижимости, принадлежащими  мне

на праве

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ________________________, площадью _____________ кв. м,

расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

     Сведения   об  объектах  недвижимости,  расположенных  на  земельном

участке:

N п/п	Наименование объекта	Собственник	Реквизиты правоустанавливающего документа	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости

     На  земельном  участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся

в собственности иных лиц.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

     Настоящим,    подтверждаю    свое    согласие,    а  также  согласие

представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных данных, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Я также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  заявлении, на дату представления

заявления достоверны;

     документы    (копии   документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

     ранее    земельный    участок    по    основаниям,   предусмотренным

законодательством     Российской    Федерации    или    законодательством

Волгоградской области, в мою собственность бесплатно не предоставлялся.

Заявитель (представитель заявителя):

___________________________     _________________________________________

          (подпись)                      (фамилия, имя, отчество)

"____" ________________ 20 ____ г.

Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)               (фамилия, имя, отчество специалиста,

                                   принявшего документы)

Способ получения документов: ___________________________________________.

                                   (лично, почтовым отправлением,

                                 на электронный адрес (в случае подачи

                                    заявления в электронном виде))