Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
городского поселения г. Новоаннинский
Новоаннинского муниципального района
Волгоградской области, и земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, расположенных на
территории городского поселения
г. Новоаннинский Новоаннинского муниципального
района Волгоградской области, в
постоянное (бессрочное) пользование"

                    В администрацию городского поселения г. Новоаннинский

               Новоаннинского муниципального района Волгоградской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении земельного участка

                   в постоянное (бессрочное) пользование

     От _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование и место нахождения заявителя, а также

      государственный регистрационный номер записи о государственной

       регистрации юридического лица в Едином государственном реестре

        юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика)

                            (далее - заявитель)

в лице _________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________.

   (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя

                                заявителя)

     Адрес заявителя (с указанием почтового индекса): ___________________

________________________________________________________________________.

              (юридический и фактический адрес заявителя)

     Почтовый   адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для  связи  с

заявителем    для  направления  корреспонденции  (с  указанием  почтового

индекса):

________________________________________________________________________.

     Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

________________________________________________________________________.

     Прошу предоставить на праве (вид права) ____________________________

земельный участок площадью _____ кв. м с кадастровым номером ___________,

расположенный по адресу ________________________________________________,

Цель использования земельного участка: _________________________________.

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд,  в  случае, если участок предоставляется взамен

земельного  участка,  изымаемого  для  государственных  или муниципальных

нужд)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ___________________

________________________________________________________________________.

           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного   участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ___

________________________________________________________________________.

          (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

Основание предоставления  земельного  участка без  проведения  торгов  из

числа предусмотренных пунктом 2 статьи  39.3,  статьей  39.5,  пунктом  2

статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса _______________

______________________________________

     К  заявлению  прилагаются  оригиналы  (заверенные  копии)  следующих

документов: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(нужное отметить V):

     +-+

     | | в  виде  бумажного  документа  при  личном  обращении  по  месту

     +-+

подачи заявления;

     +-+

     | | в  виде  бумажного  документа  посредством почтового отправления

     +-+

по адресу:

________________________________________________________________________;

     +-+

     | | в  виде  электронного  документа,  размещенного  на  официальном

     +-+

сайте, ссылка на который направляется  уполномоченным  органом  заявителю

посредством электронной почты, e-mail: _________________________________;

     +-+

     | | в   виде  электронного документа  посредством электронной почты,

     +-+

e-mail:

________________________________________________________________________.

          ___________________________________________________

                (подпись заявителя/его представителя)

     Настоящим,    подтверждаю    свое    согласие,    а  также  согласие

представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных данных, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Заявитель:

_____________________________ ______________ ____________________________

   (ФИО для физических лиц,

   должность представителя        подпись          (Ф.И.О. заявителя/

      юридического лица)                            его представителя)

                             М.П.

"__" _____________ 20 __ г.

________________________________________________       __________________

  (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)               (подпись)

Расписка получена

"__" _____________ 20 __ г.

________________________________________________       __________________

   (Ф.И.О. заявителя или его представителя)                 (подпись)