Приложение N 1. Заявление с обязательным указанием наименования имущества, его места нахождения, площади и иных идентифицирующих признаков, цели использования имущества, срока предоставления имущества, сведений о нахождении заявителя в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление во владение и
(или) пользование муниципального имущества,
включенного в Перечень муниципального имущества,
свободного от прав третьих лиц (за исключением права
хозяйственного ведения, права оперативного
управления, а также имущественных прав субъектов
малого и среднего предпринимательства), для
предоставления во владение и (или) пользование
субъектам малого и среднего предпринимательства"

                        В _______________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        юр. адрес (адрес регистрации) ___________________

                        почт. адрес _____________________________________

                        тел. ____________________________________________

                        реквизиты (паспорт) _____________________________

                        _________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  рассмотреть  возможность  предоставления в безвозмездное

пользование  (аренду)  движимого  (недвижимого) имущества, находящегося в

муниципальной собственности, ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются характеристики имущества (расположенного по адресу,

       площадь, цель использования, срок предоставления и т. д)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(нужное отметить V):

+-+

+-+ в виде бумажного документа  при  личном  обращении  по  месту  подачи

заявления;

+-+

+-+ в виде  бумажного  документа  посредством  почтового  отправления  по

адресу: _________________________________________________________________

+-+

+-+ в виде электронного документа,  размещенного  на  официальном  сайте,

ссылка на который направляется Заявителю посредством  электронной  почты,

e-mail: _________________________________________________________________

+-+

+-+ в виде электронного документа посредством электронной почты,  e-mail:

_________________________________________________________________________

Подтверждаю  свое  согласие,  а   также  согласие  представляемого   мною

лица,    на    обработку   персональных  данных,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных.

"___" ___________ 20 __ г. ________________ _____________________________

        (дата)                (подпись           (расшифровка подписи

                              Заявителя)               Заявителя)

                                 Перечень

                 документов, прилагаемых к заявлению:

Наименование	Количество листов

_____________________ ________________________________

        Дата                   Подпись/Ф.И.О.

                            Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста	Расшифровка подписи