Приложение N 5. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование земельного
участка, находящегося в муниципальной
собственности, без проведения торгов"

                                 В Комитет имущественных отношений

                                 администрации ЗАТО г. Североморск

                                 от(1) __________________________________

                                 _______________________________________,

                                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

                                 место жительства:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                     (индекс, страна/республика, край,

                                      область, населенный пункт, улица,

                                            дом, корпус, квартира)

                                 реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность гражданина:____________________

                                 серия__________ номер___________________

                                 выдан___________________________________

                                 от(2) __________________________________

                                 _______________________________________,

                                      (наименование юридического лица)

                                 место нахождения юридического лица:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                        почтовый адрес и (или) адрес

                                 электронной почты для связи с заявителем

                                 ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок в______________________________

без проведения торгов на основании ______________________________________

с кадастровым номером _______________________, общей площадью ___________

для эксплуатации _______________________________________ на срок _______.

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие  Комитету

имущественных отношений   администрации   ЗАТО  г. Североморск   и    МКУ

"Муниципальное имущество" на обработку моих персональных данных,  включая

сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  обновление,   изменение,

использование, уничтожение. Настоящее  согласие   дается   мною  с  целью

действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я   также   признаю   и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

паспортные данные, адрес регистрации, сведения о правах собственности  на

объекты недвижимого имущества.

____________________  ___________________  ______________________________

       (дата)              (подпись)           (расшифровка подписи)

----------------------------

¹ для граждан;

² для юридических лиц.

----------------------------