Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление бесплатной заготовки древесины для собственных нужд лицами, относящимися к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации

Приложение 1
к Порядку выдачи разрешения на
осуществление бесплатной заготовки
древесины для собственных нужд
лицам, относящимися к коренным
малочисленным народам Севера,
Сибири и Дальнего Востока
Российской Федерации на территории
Камчатского края

Форма

В Агентство лесного хозяйства
Камчатского края

от ___________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

в лице представителя ¹ ________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

данные паспорта: серия _______________

номер ________, кем выдан ____________

_____________________________________

_____________________________________

дата выдачи _________________________

контрактный номер телефона: ___________

_____________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на осуществление бесплатной заготовки древесины для собственных нужд лицами, относящимися к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации

Прошу выдать разрешение на осуществление бесплатной заготовки древесины для собственных нужд лицами, относящимися к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающими на территории Камчатского края (далее - разрешение), в целях

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в лесничестве ________________, объеме ____________ куб. м, качественные показатели древесины _________________________________________________________________________.

(деловая/дровяная)

Настоящим подтверждаю, что являюсь лицом, отнесенным в соответствии с законодательством Российской Федерации к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающим на территории Камчатского края и ведущим традиционный образ жизни.

Способ получения уведомления уполномоченного органа о принятом решении:

____________________________________________________________________________

(лично или иной способ с указанием реквизитов для направления)

Способ получения разрешения: ________________________________________________

____________________________________________________________________________

(лично или иной способ с указанием реквизитов для направления)

К заявлению прилагаются следующие документы: ________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Мне известно, что в случае представления в Агентство лесного хозяйства Камчатского края недостоверных сведений я несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Выражаю согласие на обработку указанных в заявлении моих персональных данных, включая выполнение действий по их сбору, систематизации, накоплению, хранению.

______________________________

¹_{Указывается при подаче заявления представителем гражданина.}

		(подпись/расшифровка подписи)
		"__" ______________ 20__ год