Приложение

Приложение
к приказу Министерства социального
благополучия и семейной политики
Камчатского края
от 08.11.2023 N 70-Н

"Приложение 3
к административному регламенту
предоставления Министерством социального
благополучия и семейной политики
Камчатского края государственной
услуги "Назначение выплаты гражданам
единовременной материальной помощи
гражданам, пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера"

Форма заключения

Утверждаю

Глава муниципального образования

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20 ___ г.

м.п.

Заключение
О подтверждении факта проживания в жилом помещении и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

_______________________________________________________________

(реквизиты правового акта Камчатского края об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: _________________________________________

Члены комиссии: ________________________________________________

_______________________________________________________________

провела обследование условий жизнедеятельности гражданина.

Адрес места жительства: _________________________________________

_______________________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) гражданина: _________________________________

_______________________________________________________________

Председатель комиссии:

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Ф.И.О. (при наличии) гражданина: _________________________________

_______________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________

Факт проживания в жилом помещении

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина)

подтверждается/ не подтверждается (нужное подчеркнуть)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:

_______________________________________________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях (местах проживания):	1. здание (жилое помещение)
	фундамент	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена) / не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	отделка	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	1. возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания гражданина и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1. наличие и состав общественного транспорта в районе проживания гражданина	Доступно/недоступно
	2. функционирование общественного транспорта от ближайшего к гражданину остановочного пункта	Возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина		Нарушено / не нарушено

В соответствии с пунктом 71 Административного регламента факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания гражданина в жилых помещениях (местах проживания).

Председатель комиссии:

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

гражданин _____________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)".