Приложение N 5. Заявление на получение муниципальной преференции

Приложение N 5
к Положению о порядке разработки
и утверждения схемы размещения
нестационарных торговых объектов
на территории муниципального
образования "Город Орск"

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение муниципальной преференции

1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), претендующего на получение преференции (далее - заявитель)

______________________________________________________________________

2. Ф.И.О., должность руководителя заявителя

______________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

______________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

______________________________________________________________________

5. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность заявителя в рамках реализации проекта

______________________________________________________________________

6. Адрес (место нахождения) юридического лица (индивидуального предпринимателя) (фактическое ведение деятельности)

______________________________________________________________________

7. Почтовый адрес заявителя

______________________________________________________________________

8. Адресные ориентиры места размещения НТО, в отношении которого сельскохозяйственный товаропроизводитель претендует (согласно утвержденной схеме размещения нестационарных торговых объектов на территории муниципального образования "Город Орск")

______________________________________________________________________

9. Контактное лицо _____________________________________________________

10. Контактные телефоны:

рабочий: ______________________ мобильный: ____________________________

факс: _________________________ E-mail: ________________________________

11. Банковские реквизиты ______________________________________________

12. __________________________________________________________________

наименование заявителя

подтверждает следующее:

12.1. Является сельскохозяйственным товаропроизводителем (выращивание, переработка сельскохозяйственной продукции осуществляются самостоятельно)

___________________________________________________________________

наименование заявителя

12.2. Является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с условиями (критериями), установленными Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", и учитывается и Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства.

12.3. Зарегистрирован в установленном порядке в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя и фактически осуществляет свою деятельность на территории муниципального образования "Город Орск".

12.4. Отсутствует просроченная задолженность по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды (в том числе перед бюджетом муниципального образования "Город Орск" по заключенным договорам аренды муниципального имущества, аренды земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в государственной собственности до разграничения, на право размещения НТО и иным договорам).

12.5. На день подачи заявления в отношении

___________________________________________________________________

наименование заявителя

отсутствует процедура реорганизации, ликвидации, банкротства и ограничения на осуществление хозяйственной деятельности, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

13. Настоящим гарантирует достоверность ________________________________

______________________________________________________________________

наименование заявителя

информации, представленной в настоящем заявлении, а также всех приложенных к настоящему заявлению документов и подтверждает право администрации муниципального образования "Город Орск" запрашивать в уполномоченных органах власти, уточняющую представленные сведения информацию.

14. __________________________________________________________________

наименование заявителя

дает свое согласие на осуществление администрацией муниципального образования "Город Орск" проверок соблюдения условий предоставления муниципальной преференции в виде предоставления места для размещения НТО без проведения аукциона.

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель	_________________ подпись	_________________________ расшифровка подписи
Главный бухгалтер	_________________ подпись	_________________________ расшифровка подписи
М.П. "____" ______________ 20___ г.