Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку

                                                          Форма заявления

                             Директору/ Заведующему______________________

                             ____________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                             ____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее

                                        - при наличии) заявителя)

                             проживающего (ей) по адресу:________________

                             ____________________________________________

                                         (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

1. Прошу   предоставлять   дополнительные  меры   социальной   поддержки,

предусмотренные для  семей  граждан,  которые  направлены  для  участия в

специальной военной операции (указать нужное):

     - бесплатное горячее питание моему(-им) ребенку

     (детям)_____________________________________________________________

   (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка (детей), класс)

     - бесплатный присмотр и уход моему(-им)

     ребенку (детям)_____________________________________________________

     - бесплатное посещение группы продленного дня ребенком (детьми)_____

     ____________________________________________________________________

       (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка (детей)

     - бесплатное посещение   занятий   по   программам   дополнительного

     образования ребенком (детьми)_______________________________________

     ____________________________________________________________________

        (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка (детей)

     - первоочередное зачисление (перевод) в образовательную  организацию

     ребенка (детей) ____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

       (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка (детей))

2. Сведения о гражданине, направленном для участия в  специальной военной

операции:________________________________________________________________

       (указать ФИО, дату рождения, основания направления для участия в

         специальной военной операции из п. 1 Порядка предоставления

  дополнительных мер поддержки членам семей отдельных категорий граждан,

           направленных для участия в специальной военной операции)

3. Статус ребенка  по  отношению  к  гражданину,  который  направлен  для

участия в специальной военной операции:__________________________________

4. Статус заявителя по отношению  к  гражданину,  который  направлен  для

участия в специальной военной операции:__________________________________

5. Совместно   с  гражданином,  направленным  для  участия в  специальной

военной операции, по месту жительства (пребывания) зарегистрированы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (гражданина, направленного для участия в специальной военной операции, членов семьи)	Степень родства	Дата рождения

     Заполняется в случаях, установленных абзацами 1-3 пункта  2  Порядка

предоставления   дополнительных  мер  поддержки  членам  семей  отдельных

категорий граждан,  направленных  для  участия   в   специальной  военной

операции.

     В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на   обработку

персональных данных. Подтверждаю достоверность представленной информации.

     К заявлению по собственной инициативе прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________.

     Я предупрежден (а) об ответственности за представление недостоверных

или неполных сведений.

"___"______________20____года  _______________  _________________________

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)