Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете, подтверждаю" и "Заполняется работником налогового органа"

-------------------------------------------------+------------------------------------------------

       Достоверность и полноту сведений,         |    Заполняется работником налогового органа

  указанных в настоящем расчете, подтверждаю:    |

                                                 |      Сведения о представлении расчета

       +-+ 1 - налогоплательщик                  |                                   +-+-+

       | | 2 - представитель налоплательщика     | Данный расчет представлен (код)   | | |

       +-+                                       |                                   +-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |    +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        | на | | | | страницах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |    +-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |с приложением подтверждающих   +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |документов или их копий на     | | | | листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |                               +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

  (фамилия, имя, отчество(3) полностью)          |Дата представления  | | | | | | | | | | |

                  +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+          |расчета             +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+

Подпись_____ Дата | | | | | | | | | | |          |

                  +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+          |

                                                 |

     Наименование и реквизиты документа,         |

   подтверждающего полномочия представителя      |

            налогоплательщика(4)                 |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |_______________________ _________________________

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |   Фамилия, И.О.(3)               Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

                                                 |