Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

          В __________________________________________

                        (наименование ГКУСЗН)

                                                    от _________________.

     Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и

                          коммунальных услуг

__________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения______________________________

СНИЛС_______________________________

тел.:_______________________________

адрес электронной почты:__________________

Наименование документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Серия и номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка				Дата
Место государственной регистрации

Адрес   регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе:

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия Имя Отчество_____________________________________________________

Дата рождения______________________________

СНИЛС_______________________________

тел.:_______________________________

адрес электронной почты:__________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о жилом помещении

Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Причина выбытия правообладателя жилого помещения
Регион отбывания наказания
Реквизиты свидетельства о смерти
Номер актовой записи о смерти
Дата выдачи
Место государственной регистрации
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
ФИО физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (свидетельство о браке, свидетельство о рождении детей)	Обучается по очной форме обучения
1				Заявитель
2

     Документ,  подтверждающий право на льготы, меры социальной поддержки

и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

ФИО получателя МСП
Наименование документа
Серия документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ

Укажите сведения о доходах заявителя и членов его семьи:

N п/п	Вид дохода	Размер дохода
1
2

Субсидию прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя
Банк	Данные получателя средств БИК или наименование банка Корреспондентский счет Номер счета заявителя_____

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных    в  соответствии  с  Федеральными  законами  от  27.07.2006 года

N 149-ФЗ    "Об    информации,  информационных  технологиях  и  о  защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                                       Подпись заявителя ___________.