Приложение N 9. Заявление о прекращении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 9
к Административному регламенту

Форма заявления о прекращении государственной услуги

          В __________________________________________

                        (наименование ГКУСЗН)

                                                    от _________________.

     Заявление о прекращении субсидии на оплату жилого помещения и

                          коммунальных услуг

__________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения______________________________

СНИЛС_______________________________

тел.:_______________________________

адрес электронной почты:__________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка			Дата
Место государственной регистрации

Адрес   регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе:

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия Имя Отчество_____________________________________________________

Дата рождения______________________________

СНИЛС_______________________________

тел.:_______________________________

адрес электронной почты:__________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о жилом помещении:

Кем является заявитель

Сведения о членах семьи:

У заявителя имеются члены семьи?
Кем являются члены семьи по отношению к заявителю?

Укажите причину прекращения субсидии:

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных    в  соответствии  с  Федеральными  законами  от  27.07.2006 года

N 149-ФЗ    "Об    информации,  информационных  технологиях  и  о  защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата

Подпись заявителя ____________________