Приложение N 5. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение

Приложение N 5
к Административному регламенту

          (Оформляется медицинской организацией)

                    Медицинская карта

         престарелого (инвалида), оформляющегося

               в стационарное учреждение

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

_________________ район ____________________ город ______________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                    (передвигается самостоятельно, находится

                                                  на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного   и  сопутствующего

диагнозов, наличия осложнений, сведений о  перенесенных     заболеваниях,

наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр ________________________________________________________________

         (штамп флюорографии, результаты 3-кратного анализа мокроты

                                           для лиц на постельном режиме)

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролог ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровь на RW _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Окулист _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолог (зубной врач) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной

    больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки

      престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается -

                                                      высылается почтой)

Результаты анализов (с указанием N и даты):

на кишечную группу _____________________________________________________,

на дифтерию ____________________________________________________________,

яйца гельминтов _________________________________________________________

Сведения о профилактических прививках ___________________________________

_________________________________________________________________________

Справка об отсутствии инфекционных заболеваний __________________________

                                                        (есть/нет)

   МП.        "__" _________________ ____ г.

   Главный врач _________________________________________