Приложение. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение
к настоящему Регламенту

                                                                 Главе МО

                                         "Черноярский муниципальный район

                                                    Астраханской области"

                                                                       от

                                               __________________________

                                Заявление

Прошу Вас  предоставить  мне/лицу,  представителем,  которого  я  являюсь

(нужное подчеркнуть), муниципальную услугу: внести в  реестр  парковочных

разрешений запись о парковочном разрешении/сведения об изменении записи о

парковочном разрешении/сведения об аннулировании парковочного  разрешения

(нужное подчеркнуть).

Данные заявителя:

Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ___________________

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа: ______________ серия: __________ номер документа: ________

Кем выдан: ________________________________ когда выдан: ________________

СНИЛС: _________________________

Дата рождения: _________________

Данные  по жилому помещению, которым  лицо  владеет  на  основании  права

собственности    (доли    в   праве  собственности)/договора  социального

найма/договора  найма  служебного  жилого помещения (нужное подчеркнуть),

которое  является основанием для внесения записи о парковочном разрешении

в реестр парковочных разрешений:

Место жительства: __________________________________________

Данные представителя (заполните имеющиеся данные):

Фамилия _____________________ Имя __________ Отчество ___________________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Тип документа: ______________ серия: ________ номер документа: __________

Кем выдан: ____________________________________ когда выдан: ____________

Место жительства: _______________________________________________________

Данные  о  транспортном  средстве  (ТС)  (указывается  не    более одного

транспортного средства):

Марка и государственный регистрационный знак ТС: ________________________

Все поля являются обязательными для заполнения.

Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

В целях предоставления муниципальной услуги даю согласие на  обработку  и

проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Уведомление  о  результате  предоставления  муниципальной  услуги  прошу:

вручить  лично  в  письменном  виде  на  бумажном   носителе/направить по

почтовому адресу (нужное подчеркнуть).

Дополнительно прошу уведомление о результате предоставления муниципальной

услуги: направить на адрес электронной почты _______________/уведомить по

телефону посредством направления SMS (номер телефона: __________________)

(нужное подчеркнуть).

Уведомление об отказе в приеме заявления и пакета документов, необходимых

для  предоставления  муниципальной  услуги,  прошу:   вручить   лично   в

письменном  виде  на  бумажном  носителе/направить  по  почтовому  адресу

(нужное подчеркнуть).

Дополнительно  прошу  отказ  в  приеме  заявления  и  пакета  документов,

необходимых для предоставления муниципальной услуги: направить  на  адрес

электронной почты _____________________/уведомить по телефону посредством

направления SMS (номер телефона: __________) (нужное подчеркнуть).

Телефон: ___________________

Поля  являются  обязательными  для  заполнения  только  в    случае, если

заявитель выбрал  соответствующий  способ  уведомления  о  предоставлении

муниципальной услуги, об отказе в приеме запроса и документов.

Дата: ____________________                Подпись: ______________________

_________________________/______________________/

Служебные отметки

Запрос поступил:

Дата:

Вх. номер:

ФИО и подпись лица, принявшего запрос:

Внесена запись в реестр резидентных парковочных разрешений:

(характер   записи:   внесена   запись  о  разрешении/изменена  запись  о

разрешении аннулировано разрешение)