Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Присвоение звания "Ветеран труда" (Повторное получение удостоверения "Ветеран труда" (дубликат))

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

     В __________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                           от ___________________________

                                Заявление

   о предоставлении государственной услуги "Присвоение звания "Ветеран

   труда" (Повторное получение удостоверения "Ветеран труда" (дубликат)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан		Гражданство
Место рождения

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

CНИЛС ___________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Кем является заявитель:

 Представитель по доверенности

 Опекун

 Попечитель

Укажите   субъект   Российской  Федерации,  в  котором  ранее  выдавалось

удостоверение "Ветеран труда":

_________________________________________________________________________

     В связи  с  чем  заявитель  повторно  обращается  за  удостоверением

"Ветеран труда" или его дубликатом:

           Заключение брака

Реквизиты свидетельства о заключении брака
Номер документа		Дата
Уполномоченный орган, выдавший свидетельство о заключении брака

           Расторжение брака

Реквизиты свидетельства о расторжении брака
Номер документа		Дата
Уполномоченный орган, выдавший Свидетельство о расторжении

           Изменение фамилии, имени,

           отчества Укажите Фамилию, Имя,

           Отчество

Реквизиты свидетельства о перемене фамилии, имени или отчества
Номер документа		Дата
Уполномоченный орган, выдавший Свидетельство о перемене фамилии, имени или отчества

     Утрата (кража)

     Порча ранее выданного удостоверения

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
3

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден  (на).  Даю согласие на получение, обработку и передачу моих

персональных    данных    в   соответствии  с  Федеральными  законами  от

27.07.2006 года  N 149-ФЗ  "Об информации, информационных технологиях и о

защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Дата _____________________        ________________ Подпись заявителя