Приложение N 7. Заявление о предоставлении государственной услуги "Присвоение звания "Ветеран труда"

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги

     В __________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                          от ____________________________

                            Заявление

       о предоставлении государственной услуги "Присвоение звания

                         "Ветеран труда"

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан		Место рождения
Гражданство

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Кем является заявитель:

 Представитель по доверенности

 Опекун

Реквизиты решения об опеке
Номер документа		Дата
Орган, выдавший документ

 Попечитель

Реквизиты решения о попечительстве
Номер документа		Дата
Орган, выдавший документ

Укажите основание для присвоения звания "Ветеран труда":

 Государственная или ведомственная награда

 Трудовая деятельность в несовершеннолетием  возрасте в  период  Великой

Отечественной войне

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
3

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных    в  соответствии  с  Федеральными  законами  от  27.07.2006 года

N 149-ФЗ    "Об    информации,  информационных  технологиях  и  о  защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ________________               Подпись заявителя ___________________