Приложение N 3. Заявление на выдачу разрешения на снятие денежных средств с лицевого счета кредитной организации

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                 Главе                 администрации

                                 МО "Янтарный городской округ"

                                 ___________________________________

                                 Ф.И.О. субъекта персональных данных

                                 ___________________________________

                                          адрес регистрации

                                 ___________________________________

                                 документ, удостоверяющий личность,

                                 ___________________________________

                                   серия, номер, кем, когда выдан

                                          документ, телефон

Заявление

Прошу выдать разрешение на снятие денежных средств в сумме

____________________________________________________________________

        (цифрами)                        (прописью)

с лицевого счета N _________________________________________________

кредитной организации (наименование, юридический адрес)

___________________________________________________________________,

внесенных на имя

____________________________________________________________________

           (указать ф.и.о., дату, год рождения наследодателя)

___________________________________________________________________,

принадлежащие  ему (ей) на  основании  свидетельства   о   праве  на

наследство по закону от __________ в связи с тем, что ______________

                      (указать дату)

____________________________________________________________________

                    (указать причину снятия денег)

Обязуюсь  представить   в   отдел   социальной  поддержки  населения

администрации муниципального образования  "Янтарный городской округ"

30-дневный  срок  с  момента выдачи разрешения  на  снятие  денежных

средств  несовершеннолетнего  подтверждающие   документы  о  целевом

использовании денежных средств.

Дата __________ Подпись ________/_____________________

                                 (Расшифровка подписи)

Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении   и   в   представленных  мною

документах,  а   также   на   обработку  персональных  данных  моего

несовершеннолетнего ребенка.

Дата __________ Подпись ________/_____________________

                                 (Расшифровка подписи)