Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации

Приложение N 1
к Правилам возмещения расходов,
связанных с предоставлением мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения, отопления и
освещения иным специалистам
образовательных организаций
Суздальского района

        В Управление образования и молодежной политики администрации

                        Суздальского района

                Заявление о назначении компенсации

 1. (Ф.И.О.) ____________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

 2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.) ________________________________________________________________

Проживающий по адресу ___________________________________________________

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,  то

указываются банковские реквизиты организации: ___________________________

 3. Прошу назначить   мне   ежемесячную денежную  компенсацию расходов на

оплату жилого помещения с отоплением и освещением по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

 4. Денежные выплаты прошу перечислять __________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать N счета, открытый в финансово-кредитной организации РФ, или

                  отделение федеральной почтовой связи, или место работы)

   К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество, штук

   Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение   выплаты

компенсации, и обязуюсь своевременно   (не позднее чем в 14-дневный срок)

извещать о их наступлении в Управление образования и молодежной  политики

администрации Суздальского района.

   Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в управлении образования и

молодежной политики администрации района (фамилия, имя, отчество,  адрес,

дата рождения, размер выплат и др.), передавать третьим лицам (почтовым и

кредитным организациям,     транспортным организациям,      организациям,

оказывающим жилищно-коммунальные услуги и др.)     при условии соблюдения

конфиденциальности данных с целью реализации моих прав   на получение мер

социальной поддержки, предусмотренных действующим законодательством.

   Мне известно,   что я могу    отозвать свое    согласие   на обработку

персональных данных путем подачи письменного заявления.

   Подпись ____________________

   "____"_______________ 20___ г.

   Документы принял:

   Дата _____________ Подпись специалиста ___________________

   Зарегистрировано _______________________