Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии

Приложение 1
к Порядку
по предоставлению субсидий из бюджета
городского округа Павловский Посад
Московской области
социально ориентированным
некоммерческим организациям

                            Заявление

               на участие в конкурсном отборе

   социально ориентированных некоммерческих организаций

                  для предоставления субсидии

1. Прошу принять документы для участия в конкурсном отборе на условиях,

определенных положением _________________________________________________

                                (наименование претендента)

2. Прошу предоставить субсидию в размере ________(_________) рублей.

3. Наименование проекта: ________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

                     (полное наименование СО НКО)

Сокращенное наименование СО НКО
Организационно-правовая форма
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код (ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД2)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Юридический адрес постоянно действующего органа СО НКО (адрес, указанный в ЕГРЮЛ)
Почтовый адрес СО НКО (фактический адрес организации, включая почтовый индекс)
Телефон
Сайт в сети Интернет, группы в соц. сетях (при наличии)
Адрес электронной почты
Ф.И.О. и должность руководителя
Ф.И.О. и должность руководителя проекта в организации - заявителе
Основные реализованные проекты за последние 3 года (название проекта, объем финансирования, источник финансирования, период выполнения, основные результаты, публикации в средствах массовой информации (СМИ)
Информация о видах деятельности, осуществляемых СО НКО
Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе СО НКО
Наименование проекта
Аннотация проекта (основная идея, целевая аудитория, содержание проекта, наиболее значимые результаты)
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект
Дата утверждения проекта
Дата начала реализации проекта
Дата окончания реализации проекта
Общая сумма произведенных затрат, связанных с реализацией проекта, направленных на решение социальных проблем
Запрашиваемый размер субсидии
Сумма софинансирования проекта

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

     С    условиями    конкурсного    отбора  и  предоставления  субсидии

ознакомлен(а) и      согласен(а).

____________________________________________ ___________________ ________

(наименование должности руководителя СОНКО)      (подпись)         (ФИО)

"___" __________ 20___ г.

М. П.