Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социальной политики
Свердловской области
от 13.11.2023 N 398

Начальнику управления социальной политики N _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление

                        государственной услуги)

Место жительства_________________________________________________________

(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

_________________________________________________________________________

   корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или

                       документе, подтверждающем

_________________________________________________________________________

   регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а

                             иной документ,

_________________________________________________________________________

                       удостоверяющий личность))

Выписка из паспорта

Серия, N паспорта		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета__________________________.

Контактные данные:

Телефон
адрес электронной почты

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"___" _______________ 20 ___ г.  ________________________________________

                                          (подпись специалиста)

Прошу назначить единовременное пособие лицу, награжденному знаком отличия

Свердловской области "За заслуги в ветеранском движении".

Выплату прошу производить через (по выбору):

 организацию почтовой связи: касса/на дом (нужное подчеркнуть);

 кредитную организацию с использованием ЕСК

_________________________________________________________________________

              (указать наименование кредитной организации,

_________________________________________________________________________

                       номер карты, номер счета)

Перечень представленных документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

С условиями назначения единовременного пособия лицу, награжденному знаком

отличия  Свердловской  области  "За  заслуги  в  ветеранском   движении",

ознакомлен(а).

"___" ____________ 20 ____ г.       _____________________________________

                                            (подпись заявителя)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись должностного лица

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись должностного лица

Я,______________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     даю согласие управлению социальной политики (далее - Оператор):

     1) на обработку моих персональных данных в составе:

     фамилия, имя, отчество;

     дата рождения; место рождения;

     паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);

     страховой номер индивидуа