Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 09.11.2023 N 658-П

Приложение
к Порядку

                                    Директору областного государственного

                                    казенного учреждения "Центр занятости

                                    населения"

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                    адрес электронной почты *

                                    _____________________________________

                                Заявление

     Прошу    оказать    материальную    поддержку     на     медицинское

освидетельствование по профессии (специальности) ________________________

в размере _______________ рублей _____ копеек.

     Реквизиты     для      перечисления      материальной     поддержки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Копии    документов,    подтверждающих    прохождение   медицинского

освидетельствования и произведенные расходы, прилагаются.

Подпись _______________________           Дата "___" ___________ 202__ г.

* Указывается адрес электронной почты, к которому привязана учетная запись на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).