Приложение 2

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 15 марта 2023 года N 465
(в редакции приказа Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 07 ноября 2023 года N 2157)

Протокол комиссии Министерства здравоохранения Республики Крым по организации оказания медицинской помощи больным с хроническим вирусным гепатитом В и/или С

"___" __________ 20___ год                                      N _____

Форма проведения комиссии: очно - 1 заочно - 2

Комиссия проведена с применением телемедицинских технологий: да - 1,

нет - 2

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:

_________________________________________________________________________

Пол пациента: мужской - 1, женский - 2

Дата рождения пациента: _________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

Адрес проживания: _______________________________________________________

Контактный номер телефона: ______________________________________________

Медицинская организация, оказывающая  первичную  медико-санитарную помощь

_________________________________________________________________________

Диагноз:

основное заболевание: код по МКБ-10 _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель  проведения:   выбор   тактики   лечения  -  1,  изменение   тактики

лечения - 2. 3 - продолжение терапии (1, 2, 3, 4, 5 год терапии).

Предыдущая терапия: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение комиссии: внесен в реестр МЗ РК - 1, показана  ПВТ  -   2, в

лечении - не нуждается - 3.

Схема ПВТ: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия оказания  медицинской  помощи:  амбулаторные  условия  -  1,

дневной стационар - 2.

Примечание: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лечащий врач (ответственный врач) _______________________________________

Подписи участников комиссии:

Председатель комиссии ______________________________ Рымаренко Н.В.

Заместитель председателя комиссии __________________ Мухина Е.П.

Секретарь комиссии _________________________________ Левченко А.А.

Члены комиссии:

____________________________________________________ Ачкасова Т.А.

____________________________________________________ Вильцанюк И.А.

____________________________________________________ Лебедева Т.Н.

____________________________________________________ Оденец Т.Н.

____________________________________________________ Сафина Е.А.

____________________________________________________ Усова С.В.

____________________________________________________ Чурикова Н.Н.