Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата социального пособия на погребение"

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги

В
	(наименование ГКУСЗН, предоставляющего услугу)
							от
Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата социального пособия на погребение"
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Наименование документа, удостоверяющего личность							Дата выдачи
Серия документа							Код подразделения
Номер документа							Кем выдан
СНИЛС:
Адрес:
Телефон:
Адрес электронной почты:
1. Представитель заявителя:
Сведения о представителе:
					(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Наименование документа, удостоверяющего личность							Дата выдачи
Серия документа							Код подразделения
Номер документа							Кем выдан
СНИЛС:
Телефон:
Адрес электронной почты:
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
3. Укажите причину обращения за пособием:
Умерший не подлежал обязательному социальному страхованию и не являлся пенсионером Родился мертвый ребенок
Сведения об умершем гражданине:
ФИО
Дата рождения
СНИЛС
4. Укажите способ получения пособия на погребение:
Через почтовое отделение
Адрес получателя
Номер почтового отделения
Через отделение банка
Адрес получателя
БИК или наименование банка получателя
N расчетного счета
Корреспондентский счет
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п		Наименование документов
1.
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата						Подпись заявителя