Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения многодетной семьи/внесении изменений в ранее выданное удостоверение многодетной семьи

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

В

(наименование ГКУСЗН, предоставляющего услугу)

от

Заявление о выдаче удостоверения многодетной семьи/внесении изменений в ранее выданное удостоверение многодетной семьи

(наименование ГКУСЗН по месту жительства заявителя)

1. Заявитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

"

"

года рождения

СНИЛС

Адрес регистрации по месту жительства:

Прошу предоставить государственную услугу "Выдача удостоверения многодетной семьи" (далее - государственная услуга) для получения удостоверения многодетной семьи/получения дубликата удостоверения многодетной семьи/внесения изменений в ранее выданное удостоверение многодетной семьи (нужное подчеркнуть).

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя

Серия и номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения

2. Сведения о супруге (в случае зарегистрированного брака): Фамилия, имя, отчество (при наличии)

"

"

года рождения

СНИЛС

Адрес регистрации по месту жительства:

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя

Серия и номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения

Реквизиты актовой записи о браке (в случае зарегистрированного брака):

Номер актовой записи о браке

Дата выдачи

Место государственной регистрации

Реквизиты актовой записи о перемене имени (в случае перемены имени):

Номер актовой записи о браке

Дата выдачи

Место государственной регистрации

3. Сведения о детях: Фамилия, имя, отчество (при наличии) каждого из детей

1.

Адрес регистрации по месту жительства:

Адрес регистрации по месту временного:

Дата рождения

СНИЛС

Номер актовой записи о рождении ребенка

Дата

Место государственной регистрации

2.

Дата рождения

СНИЛС

Номер актовой записи о рождении ребенка

Дата

Место государственной регистрации

3.

Дата рождения

СНИЛС

Номер актовой записи о рождении ребенка

Дата

Место государственной регистрации

Реквизиты актовой записи о перемене имени (в случае перемены имени):

Номер актовой записи о браке

Дата выдачи

Место государственной регистрации

4. Имеется ранее выданное удостоверение многодетной семьи:

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Номер ранее выданного удостоверения многодетной семьи: N Срок действия ранее выданного удостоверения многодетной семьи до 5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое информированное сознательное согласие на обработку моих персональных данных.

(Ф.И.О.)

подпись

"

"

20