Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление социальных выплат детям из многодетных семей, обучающимся в муниципальных общеобразовательных организациях и в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, для обеспечения школьной формой либо заменяющим ее комплектом детской одежды для посещения школьных занятий и спортивной формой"

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

     В __________________________________________________________________

                 (наименование ГКУСЗН, предоставляющего услугу)

                                         от _____________________________

                                Заявление

                  о предоставлении государственной услуги

       "Предоставление социальных выплат детям из многодетных семей,

      обучающимся в муниципальных общеобразовательных организациях и

           в частных общеобразовательных организациях, имеющих

      государственную аккредитацию, для обеспечения школьной формой

        либо заменяющим ее комплектом детской одежды для посещения

                  школьных занятий и спортивной формой"

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ________________________________________

СНИЛС ________________________________________________

тел.: ________________________________________________

адрес электронной почты: _____________________________

удостоверение многодетной семьи Владимирской области: N ____________ дата

выдачи ________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан		Гражданство

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ________________________________________

СНИЛС ________________________________________________

тел.: ________________________________________________

адрес электронной почты: _____________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан		Гражданство

                Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Доходы (заполняется в случае не назначенного комплекса мер социальной поддержки для многодетных)

     Сведения о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении		Дата
Место государственной регистрации
Адрес регистрации по месту жительства

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении		Дата
Место государственной регистрации
Адрес регистрации по месту жительства

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных    в  соответствии  с  Федеральными  законами  от  27.07.2006 года

N 149-ФЗ    "Об    информации,  информационных  технологиях  и  о  защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                              Подпись заявителя _____________________