Приложение. Заявление о предоставлении специально отведенных мест и помещения для проведения встречи депутата с избирателями

Приложение
к Порядку предоставления
специально отведенных
мест и помещений
для проведения встреч
депутатов с избирателями
на территории
Таштагольского муниципального района

Заявление
о предоставлении специально отведенных мест и помещения для проведения встречи депутата с избирателями

Прошу предоставить специально отведенное место или помещение по адресу: ___________________________________________________________________________ для проведения встречи с избирателями, которую планируется провести ___________ ________________________________________ в ________________________________, (предполагаемая дата проведения встречи) (время начала проведения встречи) продолжительностью ____________, с целью ___________________________________ __________________________________________________________________________.

Предполагаемое число участников __________________________________ человек.

Лицо, уполномоченное депутатом выполнять распорядительные функции по организации и проведению встречи: ______________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество)

номер контактного телефона уполномоченного лица: _________________________.

Обязуюсь принять помещение и имущество, находящееся в нем, и вернуть его собственнику (владельцу) в надлежащем состоянии. Общественный порядок гарантирую.

Номер контактного телефона (депутата) ____________________________________,

адрес электронной почты (для направления уведомления) ____________________,

почтовый адрес (депутата) ________________________________________________.

Депутат

___________________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата подачи заявления ____________________