Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации г. Сургута
от 10 ноября 2023 г. N 5469

Форма ходатайства
об установлении публичного сервитута в соответствии со статьей 3.9 Закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ

	Ходатайство об установлении публичного сервитута *
1	_____________________________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
2	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
2.1	Полное наименование
2.2	Сокращенное наименование (при наличии)
2.3	Организационно-правовая форма
2.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
2.5	Адрес электронной почты
2.6	ОГРН
2.7	ИНН
3	Сведения о представителе заявителя:
3.1	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
3.2	Адрес электронной почты (при наличии)
3.3	Телефон
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в соответствии со статьей 3.9 Закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ в целях эксплуатации ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Настоящим подтверждаю, что линейный объект, для эксплуатации которого устанавливается публичный сервитут, создан до 30.12.2004 года________________________________________ (подпись)
5	Испрашиваемый срок публичного сервитута __________________________________________
6	Срок, в течение которого использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено в связи с осуществлением деятельности, для обеспечения которой устанавливается публичный сервитут (при возникновении таких обстоятельств) ____________________________________________________________________
7	Обоснование необходимости установления публичного сервитута
8	Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд, а также о правообладателе инженерного сооружения, являющегося линейным объектом, реконструкция, капитальный ремонт которого (реконструкция, капитальный ремонт участков (частей) которого) осуществляются в связи с планируемым строительством, реконструкцией, капитальным ремонтом объектов капитального строительства, в случае, если заявитель не является правообладателем указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном строкой 2 настоящей формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления публичного сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, являющегося линейным объектом, реконструкции его участка (части), которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд, а также если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления публичного сервитута в целях реконструкции, капитального ремонта инженерного сооружения, являющегося линейным объектом, реконструкции, капитального ремонта его участков (частей)
9	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых подано ходатайство об установлении публичного сервитута, адреса или иное описание местоположения таких земельных участков
10	Право, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута для реконструкции, капитального ремонта или эксплуатации указанного инженерного сооружения, реконструкции или капитального ремонта участка (части) инженерного сооружения, являющегося линейным