Приложение N 2. Форма заявления о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок или карт маршрута регулярных перевозок

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Оформление свидетельства
об осуществлении перевозок по
маршруту регулярных перевозок
и карт маршрута регулярных перевозок,
переоформление свидетельств об
осуществлении перевозок по маршруту
регулярных перевозок и карт маршрута
регулярных перевозок" на территории
Оконешниковского муниципального
района Омской области

                                  Форма

                заявления о переоформлении свидетельства

              об осуществлении перевозок или карт маршрута

                         регулярных перевозок

Кому:	(наименование органа, уполномоченного на предоставление услуги)
От:
Данные представителя
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Телефон
Электронная почта
Фамилия
Имя
Отчество
Наименование документе удостоверяющего личность
Серия, номер, дата выдачи
Кем выдан
Данные заявителя
Фамилия
Имя
Отчество
ОГРНИП
ИНН
Телефон
Электронная почта

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переоформлении свидетельства об осуществлении

            перевозок или карт маршрута регулярных перевозок

     Прошу  переоформить  свидетельство  об  осуществлении  перевозок  по

маршруту    регулярных  перевозок/карту  маршрута  регулярных  перевозок.

     Сведения о маршруте регулярных перевозок

Дата начала перевозок ___________________________________________________

Регистрационный номер маршрута __________________________________________

Сведения о переоформляемом документе:

о  свидетельстве  об  осуществлении  перевозок  по  маршруту   регулярных

перевозок:

Учетная серия свидетельства _____________________________________________

Номер свидетельства _____________________________________________________

Уполномоченный орган, выдавший свидетельство ____________________________

Срок действия свидетельства о карте маршрута регулярных перевозок _______

Учетная серия карты маршрута ____________________________________________

Номер карты маршрута ____________________________________________________

Уполномоченный орган, выдавший карту маршрута ___________________________

Срок действия карты маршрута ____________________________________________

Сведения о причинах переоформления

Сведения об изменении в установленном порядке класса  или  характеристики

ТС ______________________________________________________________________

Дата решения об изменении маршрута ______________________________________

Номер решения об изменении маршрута _____________________________________

Наименование уполномоченного органа, принявшего решение _________________

Срок, на который запрашивается продление ________________________________

     Приложения:

     1) документ, подтверждающий полномочия представителя;

     2) договор простого товарищества.

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган, расположенный по адресу: 646830, Омская область, Оконешниковский район, р.п. Оконешниково, ул. Пролетарская, 73
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

Ф.И.О. дд.мм.гг.

Сведения об электронной подписи