Приложение N 3. Форма заявления о прекращении действия свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту регулярных перевозок

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Оформление свидетельства
об осуществлении перевозок по
маршруту регулярных перевозок
и карт маршрута регулярных перевозок,
переоформление свидетельств об
осуществлении перевозок по маршруту
регулярных перевозок и карт маршрута
регулярных перевозок" на территории
Оконешниковского муниципального
района Омской области

                                  Форма

              заявления о прекращении действия свидетельства

        об осуществлении перевозок по маршруту регулярных перевозок

Кому:	(наименование органа, уполномоченного на предоставление услуги)
От:
Данные представителя
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Телефон
Электронная почта
Фамилия
Имя
Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер, дата выдачи
Кем выдан
Данные заявителя
Фамилия
Имя
Отчество
ОГРНИП
ИНН

Телефон
Электронная почта

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о прекращении действия свидетельства об осуществлении

                 перевозок по маршруту регулярных перевозок

     Прошу  прекратить  действия свидетельства об осуществлении перевозок

по маршруту регулярных перевозок ________________________________________

                                           (номер свидетельства)

     Сведения  о  свидетельстве  об  осуществлении  перевозок по маршруту

регулярных перевозок:

Учетная серия свидетельства _____________________________________________

Номер свидетельства _____________________________________________________

Уполномоченный орган, выдавший карту маршрута ___________________________

_________________________________________________________________________

Срок действия свидетельства _____________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган, расположенный по адресу: 646830, Омская область, Оконешниковский район, р.п. Оконешниково, ул. Пролетарская, 73
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

Ф.И.О. ДД.ММ.ГГ.

Сведения об электронной подписи