Приложение N 1. Форма заявления о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок или карт маршрута регулярных перевозок

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Оформление свидетельства
об осуществлении перевозок по
маршруту регулярных перевозок
и карт маршрута регулярных перевозок,
переоформление свидетельств об
осуществлении перевозок по маршруту
регулярных перевозок и карт маршрута
регулярных перевозок" на территории
Оконешниковского муниципального
района Омской области

                                  Форма

             заявления о выдаче свидетельства об осуществлении

             перевозок или карт маршрута регулярных перевозок

Кому:	(наименование органа, уполномоченного на предоставление услуги)
От:
Данные представителя
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Телефон
Электронная почта
Фамилия
Имя
Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер, дата выдачи
Кем выдан
Данные заявителя
Фамилия
Имя
Отчество
ОГРНИП
ИНН
Телефон
Электронная почта

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок

               или карт маршрута регулярных перевозок

     Прошу выдать свидетельство об  осуществлении  перевозок  по маршруту

регулярных перевозок/карту маршрута регулярных перевозок.

Сведения о маршруте регулярных перевозок

Дата начала перевозок          __________________________________________

Регистрационный номер маршрута __________________________________________

Порядковый номер маршрута      __________________________________________

Наименование маршрута          __________________________________________

Максимальное количество ТС,

обслуживающих маршрут          __________________________________________

Приложения:

1) документ, подтверждающий полномочия представителя;

2) договор простого товарищества;

3) доверенность от участника(-ов) простого товарищества.

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган, расположенный по адресу: 646830, Омская область, Нововаршавский район, р.п. Нововаршавка, ул. Красный Путь, 1
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

Ф.И.О. дд.мм.гг.

Сведения об электронной подписи