Приложение N 4. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку

                                         Главе муниципального образования

                                               "Черноярский муниципальный

                                               район Астраханской области

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                        ФИО

                                          _______________________________

                                                 адрес регистрации

                                    _____________________________________

                                             паспорт или иной документ,

                                              удостоверяющий личность

                                    _____________________________________

                                  серия, номер, кем, когда выдан документ

                             Заявление-согласие

                  субъекта на обработку персональных данных

     1. Настоящим подтверждаю свое согласие  на  обработку   оператором -

администрацией  муниципального  образования  "Черноярский   муниципальный

район Астраханской области моих  персональных  данных  в   соответствии с

законодательством Российской Федерации, в целях  присвоения  мне  статуса

народного дружинника и осуществления соответствующих выплат материального

стимулирования.

     2.  Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых   дается

согласие:

     - фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие  фамилии,   имена и

(или) отчества, в случае их изменения);

     - число, месяц, год рождения;

     - место рождения;

     - информация о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные

гражданства);

     - вид,   серия,   номер   документа,     удостоверяющего   личность,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи, код подразделения;

     -  адрес   места   жительства   (адрес   регистрации,   фактического

проживания);

     - номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     - адрес электронной почты;

     - реквизиты страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования;

     - идентификационный номер налогоплательщика;

     -  реквизиты   свидетельства   государственной     регистрации актов

гражданского состояния;

     - семейное положение, состав семьи;

     - номер расчетного счета;

     - номер банковской карты.

     Обработка   может   осуществляться    с       использованием средств

автоматизации. 3. Подтверждаю свое согласие  на  осуществление  следующих

действий  с  персональными  данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передача),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки персональных данных.

     Согласие действует на весь  период  моего  членства  в  добровольной

народной  дружине,  после  выхода   из   состава   которых   прекращается

автоматически.

     Настоящее согласие может  быть  отозвано  на  основании  письменного

заявления. Отзыв не будет иметь обратной силы  в  отношении  персональных

данных, прошедших обработку до вступления в силу такого отзыва.

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле и в своих интересах.

_________________________________________________________________________

подпись                                   ФИО полностью

                                           "___" _______________ 20__ год